PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
KANTOR KEPALA DESA PURWODADI
Alamat : Jl. Raya Purwodadi No.201 Purwodadi Kode Pos 64154
Email : purwodadi_purwoasri@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/399/418.88.10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri,
Kabupaten Kediri, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : SLAMET

NIK : 3506150508680004
Tempat & Tgl. Lahir : Kediri, 5 Agustus 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Purwodadi RT. 003, RW. 005
Desa Purwodadi Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri

Orang tersebut benar-benar Penduduk/warga Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri,

Kabupaten Kediri, dan yang bersangkutan termasuk keluarga kurang mampu serta Kartu Indonesia
Sehat (KIS) atas nama FEBRYAN REY NATHAN (Cucu) sudah tidak aktif, adapun susunan keluarga
sebagai berikut :
1. SLAMET (Suami) No KIS : 0000676402738 Keterangan : Aktif
2. RIANI (Isteri) No KIS : 0000676403256 Keterangan : Aktif
3. EKA NOVIANI (Anak) No KIS : 0000676403548 Keterangan : Aktif
4. OKI DWI PRASETYO (Anak) No KIS : 0000676403875 Keterangan : Aktif
5. FAREL ARGA MAULANA (Cucu) No KIS : Belum Punya Keterangan : -
6. FEBRYAN REY NATHAN (Cucu) No. KIS : 0003255223004 Keterangan : Tidak Aktif

Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan mengurus pengaktifan Kartu Indonesia Sehat
(KIS) di Kantor BPJS Kediri.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadikan maklum, dan agar dipergunakan seperlunya.

Purwodadi, 22 Agustus 2022

KEPALA DESA PURWODADI

RUDI ATMONO, S.H.