KARTU KELUARGA K 3506 6420

No. 3506153011100874
Nama Kepala Keluarga : SUMALI Desa/Kelurahan : PURWODADI
Alamat : DSN.PURWODADI Kecamatan : PURWOASRI
RT/RW : 003/005 Kabupaten/Kota : KEDIRI
Kode Pos : 64154 Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 SUMALI 3506150107380055 LAKI-LAKI KEDRI  01-07-1938  ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN
2 SEMI 3506154107380072 PEREMPUAN KEDIRI 01-07-1938 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA
3 - -  - - - - -  -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

                                     
Status Hubungan
Status Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
-No. Dalam Keluarga
Perkawinan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN  KEPALA KELUARGA WNI  - -  MARTOREDJO  WAKIMI
2 KAWIN ISTRI WNI  -  - MOKARTO KASIRAH
3 - - -  -  -  -  -
4 - - -  -  -  -  -
5 - - -  -  -  -  -
6 - - -  -  -  -  -
7 - - -  -  -  -  -
8 - - -  -  -  -  -
9 - - -  -  -  -  -
10 - - - -   -  -  -
Dikeluarkan Tanggal : 14-08-2019
Lembar : I. Kepala Keluarga Plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT KEPALA KELUARGA PENCATATAN SIPIL KAB. KEDIRI
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan
SUMALI NOOR ROKHAYATI, S.H , M.M .
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 90809101994032005