PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
KANTOR KEPALA DESA PURWODADI
Alamat : Jl. Raya Purwodadi No.201 Purwodadi Kode Pos 64154
Email : purwodadipurwoasri@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/360/418.88.10.208/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri,
Kabupaten Kediri, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : ACHMAD RIFAI

NIK : 3506150911860001
Tempat & Tgl. Lahir : Kediri, 09-11-1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Purwodadi, RT. 01 / RW. 05
Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri, Kabupaten Kediri.

Keterangan : Orang tersebut diatas benar-benar tercatat sebagai penduduk

Desa Purwodadi Kec. Purwoasri Kab. Kediri , nama yang
bersangkutan di Kartu Keluarga adalah AHMAD RIFAI dengan
alamat Dusun Purwodadi RT 01 RW 05 , sedangkan di E-KTP adalah
ACHMAD RIFAI dengan alamat : Jl. Raya Dsn. Purwodadi RT 01 RW
05 dan nama tersebut adalah satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwodadi, 26 Jului 2022

Yang bersangkutan KEPALA DESA PURWODADI

ACHMAD RIFAI RUDI ATMONO, S.H.