PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
KANTOR KEPALA DESA PURWODADI
Alamat : Jl. Raya Purwodadi No.201 Purwodadi Kode Pos 64154
Email : purwodadi_purwoasri@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/167/418.88.10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri,
Kabupaten Kediri, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Data di akta kelahiran dan Kartu Keluarga

Nama lengkap : DHAVA KEVIN KURNIAWAN

NIK : 3518121802140001
Tempat & Tgl. Lahir : Nganjuk,18 Februari 2014
Nama Ayah : DIDIK KURNIAWAN
Nama Ibu : IKE DIANIS
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Purwodadi RT. 002, RW. 005
Desa Purwodadi Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri

Orang tersebut benar-benar Penduduk/warga Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri,

Kabupaten Kediri, dan menerangkan Bahwa data diatas terjadi kesalahan penulisan tanggal lahir dan
nama Ayah dan Tanggal Lahir yang benar adalah Nganjuk,12 November 2012 dan orang tersebut
diatas adalah Anak Seorang Ibu Yang bernama IKE DIANIS.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadikan maklum, dan agar dipergunakan seperlunya.

Purwodadi, 25 Februari 2022

KEPALA DESA PURWODADI

RUDI ATMONO, S.H.