PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
KANTOR KEPALA DESA PURWODADI
Alamat : Jl. Raya Purwodadi No.201 Purwodadi Kode Pos 64154

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/246/418.94.10/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Purwodadi, Kecamatan
Purwoasri, Kabupaten Kediri, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : Ir. SUTRISNO HADI SUPARI

Tempat & Tgl. Lahir / Umur : Kediri, 26 Juni 1960
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana/S1
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : RT. 01 RW. 05, Dusun Purwodadi
Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri, Kabupaten Kediri.
Nomor KTP : 3506152606600001

Orang tersebut benar-benar Penduduk / warga Desa Purwodadi, Kecamatan Purwoasri,

Kabupaten Kediri dan yang bersangkutan :

1. Memiliki sebidang tanah pekarangan beserta bangunan seluas kurang lebih 2,976 M2, tercatat
dengan Nomor Obyek Pajak : 35.06.160.012.001.0002-0

2. Tanah pekarangan tersebut diatas telah dijual sebagian kepada Sdr. SUYITNO seluas kurang
lebih 1,120 M2, dan Akte Jual Beli masih dalam proses.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadikan maklum, dan agar dipergunakan seperlunya.

Purwodadi, 22 Agustus 2014

Kepala Desa,

SUKO ARDI WALUYO