NAMA : ___________________________________________________
NIT : ___________________________________________________
Dosen Pembimbing : ___________________________________________________
Instansi Tempat PKL : ___________________________________________________
Periode waktu : PKL 1 ________________________________________
Minggu Ke : ____________________________________( Tulis I/II/III dst )
Mengetahui / Menyetujui
Supervisor Praktik Kerja Lapang