SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Apt. Ahmad Alfath, S.si
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan Psikotropika Kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
No Telp :

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Untuk Keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan Sediaan
Farmasi/Pemerintah Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan*
Nama Sarana : Apotek HM Farma
Alamat : Jln. Pulau Sabang, Kel. Kayamanya central, Kec. Poso Kota, Kab. Poso
SIA :
Telp : 082343963619
Poso, ………………… 2021
Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Ahmad Alfath, S,si

SIPA: ……………………….
SIA: ……………………….