SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Apt. Ahmad Alfath, S.Si
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Mengajukan pesanan obat – obat tertentu (OOT) farmasi kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
No Telp :
Jenis obat – obat tertentu farmasi sebagai berikut :

NO Nama obat obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
tertentu farmasi OOT Kekuatan
Farmasi Sediaan

Obat – obat tertentu farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Apotek HM Farma
Alamat : Jln. Pulau Sabang No 10, Kel. Kayamanya Sentral, Kec. Poso Kota, Kab. Poso
SIA : 446 / 15 / DPMPTSP / 2021
Telp : 082343963619
Poso, ………………… 202…
Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Ahmad Alfath, S,Si

SIPA: 446 / 06 / DPMPTSP / 2021