INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp/ HP :

Telah mendapatkan informasi dan telah memahami mengenai:

1. Manfaat dan tujuan kegiatan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN)

2. Indikasi dan kontraindikasi dalam kegiatan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN)
3. Efek samping pasca penyuntikan dalam kegiatan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN)
Bersama ini saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk dilakukan tindakan pemberian
vaksin dalam kegiatan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN)

Demikian persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, ………………….20....
Petugas Yang membuat pernyataan

(……………………………………) (………………………………..)