SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Idyatul Fitri Wulandari, S.Farm.,Apt

Nama Unit Layanan : Klinik Dr.Candra

Alamat Unit Layanan : Jl.Sandubaya Barat, Desa Labuhan Lombok, Kecamatan

Pringgabaya. Lombok Timur

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor KTP : 520316430395O002

Nomor Telepon :087804972292

Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirimkan pada Aplikasi Sistern Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,

Lombok, 28 Mei 2020

S.Farm.,Apt

Apoteker Penanggung Jawab