FORMULIR BULANAN INDIKATOR SPM PELAYANAN GIZI NOMOR 1,2,3

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN STANDAR : (PAGI : __ : __ SIANG : __ : __ MALAM : __ : __)
SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN (STANDAR ≥20%) ,
TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET (STANDAR : 100%)

BULAN/TAHUN : JUMLAH SAMPLE : (n) MINIMAL 64 PASIEN

UNIT :
KETEPATAN WAKTU SALAH
PEMBERIAN MAKAN PASIEN PEMBERIAN DIET
TGL PORSI SISA
NO NAMA PASIEN NO. RM TDK TEPAT
TEPAT MAKANAN
WAKTU YA TIDAK
WAKTU
1 PORSI
2 PORSI
3 PORSI
4 PORSI
5 PORSI
6 PORSI
7 PORSI
8 PORSI
9 PORSI
10 PORSI
11 PORSI
12 PORSI
13 PORSI
14 PORSI
15 PORSI
16 PORSI
17 PORSI
18 PORSI
19 PORSI
20 PORSI
21 PORSI
22 PORSI
23 PORSI
24 PORSI
25 PORSI
26 PORSI
27 PORSI
28 PORSI
29 PORSI
30 PORSI
31 PORSI
32 PORSI
33 PORSI
34 PORSI
35 PORSI
36 PORSI
37 PORSI
38 PORSI
39 PORSI
40 PORSI
41 PORSI
42 PORSI
43 PORSI
44 PORSI
45 PORSI
46 PORSI
47 PORSI
48 PORSI
49 PORSI
50 PORSI
51 PORSI
52 PORSI
53 PORSI
54 PORSI
55 PORSI
56 PORSI
57 PORSI
58 PORSI
59 PORSI
60 PORSI
 61 PORSI
62 PORSI
63 PORSI
64 PORSI

TOTAL = PORSI

SPM 1 (Standar ≥90%)

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP YANG DISURVEY YANG JUMLAH SELURUH PASIEN RAWAT INAP YANG DISURVEY DALAM SATU
MENDAPAT MAKANAN TEPAT WAKTU DALAM SATU BULAN BULAN

(Numerator) : PASIEN (Denominator) : PASIEN

Numerator x 100% = x 100% = %

Denominator

SPM 2 (Standar ≤20%)

JUMLAH KUMULATIF PORSI SISA MAKANAN DARI PASIEN JUMLAH SELURUH PASIEN RAWAT INAP YANG DISURVEY DALAM SATU
YANG DISURVEY BULAN

(Numerator) : PORSI (Denominator) : PASIEN

Numerator x 100% = x 100% = %

Denominator
SPM 3 (Standar 100%)

JUMLAH PEMBERIAN MAKANAN YANG DISURVEY JUMLAH PASIEN YANG DISURVEY DALAM SATU BULAN
DIKURANGI JUMLAH PEMBERIAN MAKANAN YANG SALAH
DIET

(Numerator) : MAKANAN (Denominator) : PASIEN

Numerator x 100% = x 100% = %

Denominator