Perihal : Persetujuan Konversi SURAT PERSETUJUAN

KONVERSI MAHASISWA

Yth. Dosen Wali

S1 Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa telah menyetujui usulan Mata
Kuliah Konversi mahasiswa yang bersangkutan yaitu :

Nama Lengkap :

NIM :

Semester :

Kelas/ Minat :

Jenis Kegiatan MBKM :

Instansi Penyelenggara :
Catatan terkait Kegiatan
:
MBKM

Kegiatan Merdeka Belajar – Kampus Merdeka (MBKM) yang diikuti oleh mahasiswa
bersangkutan akan dikonversikan ke dalam Mata Kuliah sebagai berikut :
Disetujui
No Mata Kuliah sks PJMK Syarat yang harus dipenuhi
Ya Tidak
1
2
3

Total sks yang diajukan

Total sks yang disetujui

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, ……………………..2021

Mengetahui, Menyetujui,
Koordinator Program Studi Tim Konversi

(Nama Lengkap beserta gelar) (Nama Lengkap beserta gelar)

NIP NIP