PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah – 46189

SURAT PERNYATAAN
Nomor : KP.02.03/6099/PKM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tatang Nurfuad, S.Kep.

NIP : 198601132010011006
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipatujah
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

dengan ini menyatakan bahwa pegawai non-ASN :

Nama : Ei Melie Pusvita

NIK : 3206015207810003
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 12 Juli 1981
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Tugas/Pekerjaan : Sanitarian
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipatujah
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Adalah benar pegawai non-ASN di lingkungan UPTD Puskesmas

Cipatujah terhitung mulai tanggal 04 Maret 2019 sesuai dengan bukti perikatan
kerja / pengangkatan pertama Nomor : 800/Kep-1888?Diskes/2019 tanggal : 04
Maret 2019. Dan sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagai
pegawai non-ASN sebagaimana bukti perikatan kerja / pengangkatan terakhir
Nomor : KP.02.03/Kep.1876/Dinkes/2022 tanggal : 31 Maret 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaiman meestinya.

Tasikmalaya, 02 September 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah

TATANG NURFUAD, S.Kep.

NIP. 198601132010011006