PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SANDUBAYA
KELURAHAN ABIAN TUBUH BARU
Jl. Prabu Rangkasari, Abian Tubuh Baru, Kec. Sandubaya, Kota Mataram,
Nusa Tenggara Barat Kod Pos: 83232

SURAT PERNYATAAN SEDANG DALAM PENJARA (LAPAS)

Nomor : /SK/Pem. ATB/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Abian Tubuh Baru Kecamatan, Sandubaya,
Kota Mataram, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NYM KARYA

NIK : 5271063112700099
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................
/ ....... tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan
tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan di gunakan
sebagaimana mestinya