MFM INSURANCE Ref No : CLM/MPMUS255/VIlI/2022 Jakarta, 8 Agustus 2022 Kepada Yth PT. Mandiri Tunas Finance QQ PT. Nusaraya Agro Sawit Gedung Permata Kuningan Lt. 11 Ji. Kuningan Mulia Kav. 9C, Kel. Guntur, Kec. Setiabudi, Jakarta Selatan 12980 Up. Bapak Suharsono Perinal Penawaran Ganti Rugi Kerusakan 1 Unit “Massey Ferguson” Tractor, ‘Type : Farm Tractor MF5709E3, SN : TABMC160KJ5102011, Year : 2019 Polis : Construction Plant And Machinery (CPM)/No. 0180519000194 No. Klaim 0108052200037 Tertanggung PT. Mandiri Tunas Finance QQ PT. Nusaraya Agro Sawit Penyebab Kejadian —_: Sinking - Water entered into engine’s combustion chamber causing a hydraulic lock ‘Tanggal Kejadian 23 Maret 2022. Dengan hormat, Menindaklanjuti penyelesaian kiaim tersebut di atas, sotelah kami mempelajari laporan dari independent loss adjuster (PT. General Adjuster Indonesia), dan dokumen pendukung kiaim beserta kondisi jaminan polis maka bersama ini dapat kami sampaikan kepada Bapak pethilungan nilai ganti rugi atas klaim ini sebagai berikut Nilai Kiaim yang Diajukan IDR 190,200,443 « Nilai Kiaim yang Disetujui IDR 131,631,150 Risiko Sendiri (10% of claim, min IDR 15,000,000 each and every loss for a.0.a) (IDR 15,000,000) ° Nilai Klaim yang di Ganti IDR 116,631,150 , *detail perhitungan terlampir Pembayaran ganti rugi akan kami proses setelah kami menerima dokumen asli Letter of Discharge (LOD), asii invoice/kwitansi dari PT. Traktor Nusantara, Surat Keterangan Tujuan Pembayaran Klaim dari PT. Mandiri Tunas Finance terkait dengan adanya Leasing Clauses, dan konfirmasi persetujuan surat ini Kami sangat berterima kasih bila konfirmasi persetujuan dari Bapak dapat kami terima sebelum tanggal 8 September 2022. Demikian dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih. PT. Asuransi Mitra Pelindung Mustika Claim Department ye Untuk dan atas nama Tertanggung ‘Andi Wibowo lent (ces coon] General Manager Teknik Manalye Claim Non MV | Hormat kami,SURAT PERNYATAAN TANDA TERIMA | PEMBEBASAN KLAIM / HAK SUBROGASI (Letter Of Discharge) Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Alamat Jabatan Untuk dan oleh karenanya bertindak atas nama i Tunas Finance QQ PT. Nusaraya Agro Sawit Menyatakan setuju dan menerima uang sejumlah : IDR 116,631,150 (Seratus Enam Belas Juta Enam Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah) dari PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika sebagai Pembayaran PENUH dan FINAL atas klaim kerusakan 1 Unit “Massey Ferguson” Tractor, Type : Farm Tractor MF5709E3, SN : TABMC160KJ5102011, Year : 2019 yang dipertanggungkan di bawah Polis Construction Plant and Machinery No. 01080519000194 untuk klaim yang terjadi pada tanggal 23 Maret 2022. PT. Mandiri Bahwa kami tidak akan mengajukan tuntutan kembali berupa dan/atau dalam bentuk apapun terhadap PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk klaim yang sama. Bahwa sehubungan dengan pembayaran ini kami MEMBEBASKAN dan MELEPASKAN PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika dari seluruh tanggung jawab selanjutnya atas kerugian yang dipertanggungkan di bawah polis tersebut di atas baik sekarang maupun di masa yang akan datang yang berkaitan dengan kerugian dimaksud Bahwa apabila dikemudian hari terbukti berdasarkan ketentuan polis beserta endorsemen dan klausul yang melekat dan/atau ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku bahwa temyata PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika tidak mempunyai kewajiban untuk membayar klaim tersebut di atas, maka uang dengan jumlah tersebut di atas yang telah kami terima akan dikembalikan kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika. Bahwa kami MEMBERIKAN KUASA kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika berdasarkan hak subrogasi untuk menuntut ganti rugi kepada pihak lain yang mengakibatkan kerugian Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tandatangani dengan sebenamya tanpa ada tekanan dari pihak manapun dalam bentuk apapun. Untuk dan atas nama PT. Mani ‘Tunas Finance QQ PT. Nusaraya Agro Sawit. Mohon pembayaran klaim dapat transfer ke Nama No. Rek (IDR) Bank Cabang000‘000'ST MAT wnwutuL st a[quoNpap ajqeoydde ayy, OST TEV9TE UCT STqEPH Pep JO PN S50] uMUEND] ZT i 000°000°ST (000°000'SE UAT wenuiu S80] fo %OT agHINpap ss} TL Ost'Teo'Tet NCI qe Ufeurar S807] uu OL payddy ion | won puce aseray] 6 Ost’Te9’lel = NCI. sso] uMyueNO) aenbapy pamnsuy umg Asuenbapy| ON Zanjea emppe ap spaeoxe 350 sredayl 9 oo0';o00’ses UCI ‘AUN Pasnipy| ‘00000 «NAT Sus oy 0} UoReHOdsUeKT] ¢ ALVA pnpxa| 000'000'07S UAL te (AUN) anrea quaurase[dey Mma 0000S FS = «UI ~~ pamsuy ung! > OsI’le9'l€l = NI. sso] umpuenol ‘Boas ON aBeaqe| z OsT'Te9'tel UCT = rio] | couse «MCT spood ajqeumsunos pue moqey OsT'Tel’s6 NCI quuodwios “| SpeUTy SSO] NIUERO, wondamsoqcor sre'ST 0 cor 0ser con 0 corns 4800 uonrodsueayh OOF Go O00" spoof ageism ‘Fass oN = c00'000/08 "yuouodues woneauqeale 00000 jeoo‘eose [x [aovrooorse ou rd wore Oe SHE oor sez Ba-o sour Sepak} oor cert Baro ur zepaNt] ig Cod ‘Buneog ig ab FAS) OORT PoRUOD le ower 195 BUR VOR Ee Or ZS Cones escent Sa worl “TSOTSOZEBA_(E ‘supuodwioy) eT exP=D o ®. speuy qian wer [Ran ena NEA, BO wordyosoq, soquuan eq oN TO HEN p€z 10 ‘upon um eueN sem HM ‘Henge Bug Buoy 99 ‘IEG NENW EG “YELED BuBURD If OREO] ‘POTODOSTSOBOLO : “ON A>0q La ies oi8y eXeresny OD La “soueusg sewn uu -posnsuT “PARSHA Sunpuyeg ENYA WsuEMsy “Lg + ramnsuy s1NaHDS WAINVND ANY IVD