SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JANA
NIK : 3203230709850018
Tempat/ tgl Lahir : Ciamis, 07-09-1985
Alamat : Dusun Jadiharja RT 016 RW 004
Desa Jadikarya Kecamatan Langkaplancar
Kabupaten Pangandaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesuangguhnya bahwa :

Nama : SRI SURATI

NIK : 3207284606820001
Tempat/ tgl Lahir : Ciamis, 06-06-1982
Alamat : Dusun Jadiharja RT 016 RW 004
Desa Jadikarya Kecamatan Langkaplancar
Kabupaten Pangandaran

Adalah istri saya, yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama
Islam pada Tanggal 12-08-2015 (Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Lima Belas) dalam keadaan sadar dan tanpa adanya tekanan dan/atau paksaan
dari pihak manapun.

Demikian pernyataan nikah siri ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
tidak sedang dalam keadaan dipaksa atau terpaksa serta tidak dalam keadaan
ditekan atau tertekan oleh apapun dan pihak manapun. Pernyataan ini dapat
saya pertanggungjawabkan di depan hukum untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jadikarya, 21 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.00
0

JANA

Saksi-saksi:

Wali Nikah Saksi II, Saksi I,

____________________ _________________ ____________________

Mengetahui,
KEPALA DESA JADIKARYA

___________________________