LEMBAR KUISIONER HUBUNGAN ANTARA PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF DAN BERAT BADAN LAHIR DENGAN KEJADIAN

STUNTING PADA BALITA USIA 26 – 59 BULAN DI DESA CILAME

KECAMATAN KUTAWARINGIN KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2022

Kode Responden :

Tanggal Pengisian :

Petunjuk Pengisian

1. Lembar diisi oleh responden

2. Pilihlah jawaban yang sesuai dan sebenar-benarnya dengan memberi tanda

(√), untuk soal essay isilah pada titik-titik yang disediakan.

3. Kotak disebelah kanan tidak perlu diisi, tetap biarkan kosong.

4. Apabila kurang jelas, saudara berhak bertanya kepada peneliti

5. Mohon diteliti ulang, jangan sampai ada yang terlewatkan untuk dijawab.

Data Umum Responden

Nama Bayi :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Data Orangtua :
Status Orang Tua Ayah Ibu
1. Apakah kedua orang tua masih ( ) Ya ( ) Ya
ada/hidup ? ( ) Tidak Ada , pertanyaan ( )Tidak Ada , pertanyaan
2. Apakah ayah/ibu tinggal ( ) Ya ( ) Ya
bersama anak ? ( ) Tidak ( ) Tidak
3. Umur .......... Tahun ………. Tahun
4. Pendidikan terakhir orang tua ( ) Tidak Sekolah ( ) Tidak Sekolah
( ) SD tidak tamat ( ) SD tidak tamat
( ) SD tamat ( ) SD tamat
( ) SLTP tidak tamat ( ) SLTP tidak tamat
( ) SLTP tamat ( ) SLTP tamat
( ) SLTA tidak tamat ( ) SLTA tidak tamat

Status Gizi dan ASI :

A. Penimbangan
Berat Lahir Bayi : ………. gram
1. Maaf, apakah boleh lihat KMS ? Saya akan mencatat berat badan anak dalam 3 bulan terakhir : Jika
KMS di Posyandu harap di follow-up, namun jika tidak bisa melihat KMS maka tanyakan berat
badan anak kepada orang tuanya. (tulis 99.99 jika tidak ditimbang atau tidak ingat)
a. Sebulan yang lalu Tanggal:…./…/….. Berat…….,…..Kg Panjang .................... cm
b. Dua bulan yang lalu Tanggal:…./…/….. Berat…….,…..Kg Panjang .................... cm
c. Tiga bulan yang lalu Tanggal:…./…/….. Berat…….,…..Kg Panjang .................... cm
d Sekarang Tanggal:…./…/….. Berat…….,…..Kg Panjang .................... cm

2. Status Stunting (BIARKAN KOSONG / PETUGAS YANG AKAN MENGISI)

( ) Stunting (Nilai Z Score < -2.00 SD dan < - 3.00 SD)
( ) Tidak Stunting (Nilai Z Score ≥ -2.00)
B. ASI
3. Apakah sejak lahir sampai sekarang anak pernah ( ) Ya
disusui ? ( ) Tidak
4. Apakah anak sekarang masih disusui ? ( ) Ya
( ) Tidak
a. Jika ‘Tidak’ pada umur berapa bulan mulai …………… bulan
berhenti disusui ?
5. Apakah anak sejak lahir pernah ( ) Ya
mendapatkan makanan/minuman selain ASI ( ) Tidak
termasuk air putih sampai anak berusia 6 bulan
6. Apakah anak sudah diberi makanan/minuman ( ) Ya
selain ASI, seperti susu formula, biscuit, ( ) Tidak
bubur, pisang atau makanan yang lain sebelum
berusia 6 bulan ?
 LEMBAR OBSERVASI RESPONDEN

No Jenis Umur Panjang Berat Derajat

Responden Kelamin (Bulan) Badan (cm) Badan (kg) Stunting