Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGAR GADING
Jl. Raya Pagar Gading Kec.Pino Raya Kab. Bengkulu Selatan 38572

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI


Nama Pasien : ................................... Tanggal : ....................
Umur : ........ th No. RM : ....................
Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ...................................

ANESTESI

Pre Anestesi Durante Anestesi Post Anestesi


Gcs :........... Tindakan: Gcs :...........
TD :............ TD :............
N :............ N :............
RR :............ RR :............
Suhu:............. Suhu:.............
Nyeri: + / - Nyeri: + / -
Lain-lain: Lain-lain:

PEMBEDAHAN

Pre Pembedahan Durante Pembedahan Post Pembedahan


Tindakan: Dilakukan hecting Tutup sofratul,
dressing

Petugas/Paramedis

..............................

Anda mungkin juga menyukai