DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi

Kegiatan : ...........
Tanggal : ........... 2022
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK
Tahun Anggaran : 2022
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.1.02.02.12.0002
Dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH Jumlah yang

NO NAMA INSTANSI NIK Pajak TANDA TANGAN
(Rp) diterima

1 45,000 2,700 42,300 1

2 45,000 2,700 42,300 2

3 45,000 2,700 42,300 3

4 45,000 2,700 42,300 4

5 45,000 2,700 42,300 5

6 45,000 2,700 42,300 6

7 45,000 2,700 42,300 7

8 45,000 2,700 42,300 8

9 45,000 2,700 42,300 9

10 45,000 2,700 42,300 10

11 45,000 2,700 42,300 11

12 45,000 2,700 42,300 12

13 45,000 2,700 42,300 13

14 45,000 2,700 42,300 14

15 45,000 2,700 42,300 15

16 45,000 2,700 42,300 16

17 45,000 2,700 42,300 17

18 45,000 2,700 42,300 18

19 45,000 2,700 42,300 19

20 45,000 2,700 42,300 20

21 45,000 2,700 42,300 21

22 45,000 2,700 42,300 22

23 45,000 2,700 42,300 23

24 45,000 2,700 42,300 24

25 45,000 2,700 42,300 25

26 45,000 2,700 42,300 26

27 45,000 2,700 42,300 27

28 45,000 2,700 42,300 28

29 45,000 2,700 42,300 29

30 45,000 2,700 42,300 30

31 45,000 2,700 42,300 31

32 45,000 2,700 42,300 32

33 45,000 2,700 42,300 33

34 45,000 2,700 42,300 34

35 45,000 2,700 42,300 35

36 45,000 2,700 42,300 36

37 45,000 2,700 42,300 37

38 45,000 2,700 42,300 38

39 45,000 2,700 42,300 39

40 45,000 2,700 42,300 40

Jumlah 1,800,000 108,000 1,692,000

Mengetahui, Banyuglugur, ..........2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Puskesmas Banyuglugur Pelaksana,

Esti Suryani Sasmitaningsih, S.ST TRI WITARNO,S.Kep.Ns

NIP. 19690820 19900 1 002 NIP. 19630901 198703 1 010
Lampiran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - bahan cetak
Kegiatan : ..........................
Bagian Bulan : ###
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0026
Dengan rincian :
3374 lembar @ 330 = 1,113,420

Total 1,113,420

DITEMPEL NOTA

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Banyuglugur

Esti Suryani Sasmitaningsih, S.ST Lutfi Umamah

NIP. 19690820 19900 1 002
 DAFTAR HADIR
.........................................................

Tanggal : .................2022
Hari ; ..................
Tempat : RUANG PERTEMUAN PUSKESMAS BANYUGLUGUR

NO. NAMA GOL JABATAN ASAL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Banyuglugur, .........2022
Pelaksana,

TRI WITARNO,S.Kep,Ns
NIP. 19630901 1987031 010
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
Kegiatan : ................................................
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Tahun Anggaran : 2022
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0003
Dengan perincian sebagai berikut

NIK/NPWP JML JML

PPh.PS.21(
NO NAMA GOL TANGGAL Honorarium
Rp)
HARI DITERIMA
(Rp)

1 ...................... 1 - -

Jumlah - 1 - -

Banyuglugur, 15 Juni 2021

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Narasumber
Puskesmas Banyuglugur

Esti Suryani Sasmitaningsih, S.ST ......................

NIP. 19690820 19900 1 002 NIP.
 TANDA TANGAN

2021
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Belanja jasa Tenaga kesehatan

Kegiatan : transport petugas survey kadarzi
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Tahun Anggaran : 2022
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Dengan perincian sebagai berikut

TRANSP/ JML JML

PPh 21
NO NAMA GOL NIK/NPWP TUJUAN TANGGAL TANDA TANGAN
(Rp)
HARI HARI DITERIMA
(Rp) (Rp)

95.697.410.9-
1 Prawesti Meitasari A.Md.Keb Kalianget 11/12/2022 35,000 1 1,750 33,250 1.
656.000
- -
967213612-
2 Siti Jamila, A.Md.Keb Kalianget 11/12/2022 35,000 1 2,100 32,900 2
656.000

Jumlah 1 3,850 66,150

Banyuglugur, Saturday, November 12, 2022

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Banyuglugur

Esti Suryani Sasmitaningsih, S.ST Prawesti Meitasari A.Md.Keb

NIP. 19690820 19900 1 002
Lampiran : Belanja Makan dan minuman Rapat
Kegiatan : Pertemuan Programmer dan petugas Wilayah
Bagian Bulan : 23 Februari 2022
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Dengan rincian :
50 Nasi @ 25,000 = 1,250,000
50 Kue @ 15,000 = 750,000

Total 2,000,000

DITEMPEL NOTA

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Banyuglugur

Esti Suryani Sasmitaningsih, S.ST HENNI AGUSTINAH, Amd.Keb

NIP. 19690820 19900 1 002 NIP. 19780819 201905 2 001