FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian/Jam:…………… Ruang/RS: …………………….

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien:
B. KELUHAN UTAMA
Keluhan apakah yang paling dirasakan oleh pasien saat di kaji?
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama
kali dirasakan oleh pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan
c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?
e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang
 dilakukan kemudian oleh pasien/keluarga
f. Jika pasien sudah sangat lama di Rumah Sakit, tanyakan
keadaan/keluhan yang dialami pasien yang membuat dia harus ke
Rumah Sakit (RS) dan resume tindakan/pengobatan yang telah
dijalani oleh pasien selama di RS.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini
sebelumnya. Jika ada, kapan?
b. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti :
TBC, DM, dan penyakit jantung
c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah
genogram untuk mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan
(untuk penyakit menular).
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL ( contoh : GORDON )
1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
…………………………………………………………………………..
2. Pola nutrisi & metabolism
…………………………………………………………………………….
3. Pola eleminasi
……………………………………………………………………………
4. Pola istirahat & tidur
……………………………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
……………………………………………………………………………
6. Pola peran & hubungan
……………………………………………………………………………
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
…………………………………………………………………………….
 8. Pola persepsi diri /Konsep diri
……………………………………………………………………………

9. Pola Seksual & reproduksi

……………………………………………………………………………

10. Pola mekanisme koping

…………………………………………………………………………….
11. Pola nilai & Kepercayaan
…………………………………………………………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK ( mengacu pada topic…!)

Mengacu pada salah satu pendekatan ( pilih salah satu) :
a. Pemeriksaan setiap system tubuh
b. Pemeriksaan dengan berdasar 6 B ( Brain, Breath, Blood, Bowell, Bone dan
Bladder).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

1. Laboratorium
2. Radiologi
3. dll………….

G. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

……………………………………………………………………………..