UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

Fakultas llmu Kesehatan

Jalan Sersan Muslim RT. 24 Kebun Kopi,Kel. Thehok, Kee. Jambi Selatan 11°0741-5915501
121 info@unaja.ac.id@ unaja_jambi 082249110002

No Jambi, 01/03/2022
Perihal : Surat Izin Pengambilan Data

YTH;

di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada
Mahasiswa/i Program Studi S1 Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Adiwangsa
Jambi untuk pengambilan data awal, adapun data tersebut untuk keperluan penyusunan
tugas akhir Mahasiswa/i yang bersangkutan.

Mahasiswa tersebut
Nama : Devi Fitriani
NIM : 203001020086
Program studi : Sl Farmasi
Semester : 4 (Empat)
Data yang diperlukan
LPLPO, Laporan Obat Rusak/Kadaluarsa, Laporan Psikotropika dan narkotika, Laporan
Kepatuhan terhadap formularium nasional, Laporan pelayanan Kefarmasian (PIO dan
Konseling), Laporan Penggunaan Obat Rasional, Laporan Laporan Obat Program, Laporan
Stok Opname, Kartu Stok, Berita Acara serah Terima Barang.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Tembusan:
I. Arsip
NIK. 1022109102
2. Ybs