PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA MANBA’UL ULUM SEPUTIH AGUNG
SK No. 420/2151/03/D.1/2009 NSS. 302120216050
Jl.Pesantren No.04 Gayau Sakti Kec. Seputih Agung, Kab. Lampung Tengah Kode Pos. 34166 Telp. 085366206515

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua / wali siswa/i dari :

Nama :……………………………………………………

Kelas :……………………………………………………

Alamat :……………………………………………………

Dengan ini mengizinkan anak kami untuk menjadi Pengurus OSIS SMA Manba’ul Ulum

Seputih Agung Masa Bhakti 2022/2023 . Demikian surat izin ini kami buat semoga dapat

menjadi maklum, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

……………………, ……..September 2022

Orang Tua/Wali

(………………………………………)