SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp/HP :

Orang Tua/wali dari siswa :

Nama :
Kelas/Jurusan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Menyetujui / tidak menyetujui*) anak saya untuk mengikuti Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
yang diselenggarakan oleh SMK Kesehatan Samarinda dan saya akan mengingatkan anak saya
untuk “WAJIB”:
a. Menggunakan masker di lingkungan sekolah
b. Membawa pembersih tangan ke sekolah
c. Mencuci tangan dengan sabun selama di sekolah
d. Menjaga jarak bagi setiap orang selama di sekolah
e. Memberitahukan kepada Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, Wali Kelas atau Guru
apabila ada keluarga yang mempunyai gejala yang mengarah pada terkonfirmasi Covid-19
bagi setiap orang berada di lingkungan sekolah
f. Mengingatkan bagi setiap orang mengenai penerapan Protokol Kesehatan bagi yang lain
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat oleh SMK Kesehatan Samarinda dalam
pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam
upaya pencegahan Covid-19.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan terkait penyebaran covid-19, maka kami akan
melakukan musyawarah dan tidak menempuh jalur hukum kepada SMK Kesehatan Samarinda dan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
serta dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ……………………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
1000

Nama Lengkap