Perihal : Permohonan Mutasi Keanggotaan

Kepada Yth.
Pengurus Cabang Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Wilayah Kab/Kota …………………
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap & Gelar : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
No.Telp : ………………………………………………..
Asal Institusi/Tahun Lulus : ………………………………………………..
Nomor STRTTK : ………………………………………………..
Masa Berlaku STRTTK : ………………………………………………..
Nama Faskes : ………………………………………………..
Alamat Faskes : ………………………………………………..

Dengan ini bermaksud untuk Mengajukan Permohonan Mutasi / Pindah

Keanggotaan dari PAFI Cabang Kota Manado Ke Cabang Kabupaten /
Kota…………….
untuk melengkapi Dokumen Pengurusan Mutasi Keanggotaan ini Saya
lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) legalisir
2. FC KTP
3. Keterangan Bekerja dari Tempat Kerja
4. FC Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN)
5. FC SIKTTK Fasilitas Kesehatan/Faskes Sebelumnya
6. Kwitansi / Bukti Pembayaran Lunas Iuran

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dalam Keadaan Sadar dan atas
Keinginan Sendiri Tanpa Paksaan dari Pihak Manapun, atas Perhatian dan
Kerjasama yang baik disampaikan Terima Kasih.

……………,…………… 20..

Pemohon

( )

Cat : Pengurusan Mutasi Harus di Urus Sendiri Tidak Boleh di Wakilkan

Webcite : https ://pafisulut.or.id Pafi Sulut PAFI SULAWESI UTARA Email : pdpafisulut@gmail.com