DOKUMEN NO : FRM/SHE/I-2014/039 REVISI FORMULIR (Unit Sarana, Truk, Bus Ringan ) a TANGGAL Tianuari 2014 HALAMAN + 1 ofS Tanggal Pelaksanaan | 14 Juli 202 ~ | No Perusahaan : CV Mitra Elvan Mandi Perusahaan JACM J denis Unit Triton DC 4x4 GLS | No Plate : DA 8999 WF No. Kode Unit Tahun Pesrbuatan : 2020 Wama Unit kuning — orange aeran (fun ou Speedmeter 48do | Status Aises : [—] Akses Pet Catatan : *) Lingkari sesuai dengan peratatan yang di Pre ~ commissioning [J Akses Terbatas ("A _|BAGIAN LUAR KENDARAAN ~ | Baik | Diperbsixé | Diganti | 1_| Kondisi badan mobil aac) | at 2__| Warna badan mobil terang [a 3__| Lampu: depan, belakang, sein ki dan kar _ | 4 | Kondisi ban ulr minimal 3 mm I | 5 |Tekananban | 6 | Kembangan ban, mur dan nutroda 7_| Lampu atap kendaraan untuk operasi tambang 8_| Kaca spion kin dan kanan dapat diatur 9g | Kondlsi strip reflector dan nomor identtas kendaraan dipasang 4 sisi 10_| Kanopi khusus-kursi dan sabuk pengaman [11 | Lampu strobe /bitz al [/412_| Wiper dan washer kaca depan [43 | Tempat untuk bendera eo 14. | Buggy whip 4m dan Bendera segiiga warna | merah oe } 16_| Alarm mundur berfungsi saat mundur | B | BAGIAN DALAM KENDARAAN Sabuk pengaman terpasang di depan dan belakang Keca flm depan maksimum 40% Instrumen panel / spedo meter _ Radio komunikasi Kondisi kurt didalam kabin Pengoperasian pedal kopling Pengoperasian pedal rem Kondisi steering Klakson Pre- Commissioning Light Vehicle / Light Truck Equipment |FORMULIR: (Unit Sarana, Truk, Bus Ringan ) DOKUMEN NO :FRM/SHE/I-2014/039 TANGGAL _:7 Januari 2014 | MESIN 4 | Kondisi engine mounting 2 | Peiindung mesin [3 | Kondist air kiiner Bl : 4 | Kondisi radiator 5_| Stklevel of 6_| Level oli power steering a aia 7_| Level olirem di brake master cylinder _ 8 _| Level olidi clutch master cylinder : 9_| Level botol air radiator = _10_| Fan belt dan pull [11 | Kondis oli mesin aE i 12_ | Kondisi baterai / bracket 13_| Kebisingan mesin / turbo Ps D__| TRANSMISI: DIFFERENTIAL : DRIVELINE eterangan Kondisi propeller shaft dan cross joint Level ol-fferential depen /belakang Pengoperasian hub lock axle depan Drive shaft (poros kemudi) dan hakhal umum Kondisi of transmisi (kebocoran) Kondisi Drive train / double garden SISTEM REM DAN REM PARKIR Kondisi rem tangan efektif untuk menahan kendaran tidak bergerak di tanjakan / turunan, l= lrlelel=le[s| Kondisi minyak rem (kebocoran) Kondis dso brake / drum kendaraan dalam kondisi normal LAIN-LAIN Pengoperasian rem kaki dapat menahan laju | ‘Shock absorbers dan karet-karet Pegas springs-leaves / schackles rus Kerataan roda Kondisi chassis T Kondisipintu dan jendela ASESSORIS: sleleteiefsefat + le | Pre - Commissioning Light Vehicle / Light Truck Equipment |BN bosse | DOKUMEN NO : FRM/SHE/i-2014/039 TANGGAL +7 Januari 2014 FORMULIR Pre- Commissioning Light Vehicle / Light Truck Equipment | { Unit Sarana, Truk, Bus Ringan ) Spare tyre 1 ‘ASESSORIS (LANJUTAN) Apar Segitiga pengaman (traffic cone) Kotak P3K | Tempat sampah Kondisi pegangan tangan, handel pegangan dan tangga (bis) | [ TRUCK TERPASANG CRANE ‘Ada sertifikat crane yang masin berlaku ‘Ada catatan inspeksi rutin oleh mekanik Crane terpaseng dengan bak di casis kendaraan Kondisi crane boom = Kondisi hose hydrolik dan fiting bebas dar | kebocoran oli_ | Kondisi ol level sight ¢ tinggi permukaan oli benar a ‘Jarak operator 0,5 m dari boom saat boom dlipat dan dibuka Crane tidak boleh alelele|r Diganti Kotorangan ow fale |rfolz] ~ 18S jelas terlihat dan | tar jarak 1m dari ® | tompat operator an g_| Kondisi tuas pengendal' memberikan respon secara balk i Posisi tuas pengendall tambahan besjarak 1 m dari possi crane boom ketka diipat ‘SeKlar atau kontrol "Emergency shut down® 11 | terpasang pada posisi yang mudah terjangkau operator 12_ | *Load chart” dipasang pada titik pengoperasian I Zona bahaya diberi label (rambu ditarang | mendekai) | [44 | Label berisi instruksi “agar outrigger harus | | | diamankan } jit | | _| Label Safe Working Load (SWL) dipasang pada| | | 18 | | boom, 2 ee ee ee ee 46 | Semua twas Kontrol dipasangi dengan label | | secarajelas | 17_| Out rigger dapat diperpanjang dengan benar_ 18 | Kondisi base plate 19. | Pin pengaman I i lea ~S | FORMULIR | ANTANG GUNUNC MERATUS | Pre- Commissioning Light Vehicle / Light Truck Equipment amma (Unit Sarana, Truk, Bus Ringan) | RM/SHE/I-2014/039 [REVISI | TANGGAL 7 Januari 2014 [HALAMAN =| 20_| Tersedia alas dari kayu aml 24 _| Kondisi ‘Lifting hook" dan ‘Safety latch" bagus. H_ | TRUCK TERPASANG CRANE (LANJUTAN) | 82m | iperoaix igant 22 | Kondisi sling dan rantai sesual dengan ‘penggunaan Rincian Tim Pre - Commissioning Jabatan / Posisi Nama __ Tanggat Tanda-tangan 1. Chief Mechanic [a-pepctenerimona Rack ng. Bones Rrowiyo | 4/4 7 3. SHE Dept AGM L Jak Suunranl Mth 4. Kepala Teknik Tambang AGM | Keterangan : “Cote Tote” AB = plan ON Gov aon1 | as | FORMULIR | Sp CUMING CEMATUS | Pre- Commissioning Light Vehicle / Light Truck Equipment | = | (Unit Sarana, Truk, Bus Ringan ) -RM/SHE/I-2014/039 DOKUMEN NO REVIS| 01 TANGGAL Tanwar 2014 [HALAMAN : of | Gatatan : Jika suatu hari Staff AGM melakukan inspeksi dan temyata ditemukan satu atau lebih bagian kritis ada yang hilang atau rusak, maka unit tersebut harus diperbaiki terlebin danulu dan commissioning ulang akan dilakukan,\ ee : é PT. ANTANG GUNUNG MERATUS ps QQ EE cies Kee. Tapin Selatan Kab. Tapin Kalimantan Selatan, PO.Box 108, ‘Tolp. (0517) 32226 Fux. (0517) 32228 may Arto, A Sut 302.9. ‘Sudah terima dari Ditujukan Kepada Keterangan Yang “EE Yong Menerima