SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
NIK :
No. Hp :
Alamat :

2. Nama :
NIK :
No. Hp :
Alamat :

3. Nama :
NIK :
No. Hp :
Alamat :

4. Nama :
NIK :
No. Hp :
Alamat :

Nomor 1 (satu) disebut Pihak Kesatu dan bertindak untuk diri sendiri. Nomor 2 (dua), 3 (tiga), dan
4 (empat) disebut Pihak Kedua.

Dengan ini Pihak Kedua memberikan kuasa penuh kepada Pihak Kesatu untuk
menyelesaikan/menandatangani seluruh dokumen yang diperlukan untuk Pembatalan Pendaftaran
Ibadah Haji dan Pengembalian BPIH Calon Jemaah Haji yang Meninggal Dunia Atas Nama
xxxxxx dengan Nomor Porsi: xxxxxx.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan segala sesuatu yang terjadi
akibat pemberian Surat Kuasa ini menjadi tanggung jawab kami semua.

Bandung, 10 Maret 2022

Pihak Kesatu, Pihak Kedua,
1. xxxxx ________
2. xxxxx ________
3. xxxxx ________
xxxxx