SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK AHLI WARIS

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa saya adalah ahli waris dari calon haji:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

No. Porsi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggungjawab mutlak atas pembatalan
pendaftaran nomor porsi calon jamaah haji tersebut di atas karena meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun, dan apabila terjadi hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan ini, maka saya siap untuk menerima sanksi yang berlaku.

Bandung, 10 Maret 2022

Hormat Saya,

xxxxx