FORMULIR DATA PASIEN BARU

( Harap diisi dengan lengkap )

Nama Pasien :____________________________________________________

Alamat Pasien :____________________________________________________

____________________________________________________

No Rekam Medis : ___________________________________________________

No. KTP/ KK :____________________________________________________

Tempat / Tgl Lahir :____________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Status : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

Nama Suami / Istri :_____________________________________________________

Nama Ayah :_____________________________________________________

Nama Ibu :_____________________________________________________

Nama Klg Terdekat :_____________________________________________________

Telpon / HP :_____________________________________________________

Agama / Suku Bangsa :_____________________________________________________

Golongan Darah :_____________________________________________________

Pekerjaan :______________________________________________________

Pendidikan :_____________________________________________________

Poliklinik : Unit VCT ( Ruang Marimar )

Regnas :_____________ _______________________________________________

Tanggal Kunjungan : _______________________________________________________

Terdiagnosa Tgl :_______________________________________________________

Hasil ( Labor ) :________________________________________________________

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP
Jln. Jalur Dua. Kel. Talang Rimbo Lama. Kec. Curup Tengah Kode Pos 39114

LEMBARAN KONSELING
Nama Pasien :…………………………………………………………………………………………………..…………………………

No. MR :……………………………………………………………………………………………………………………..……..

Umur :………………………………………………………………………………………………………………………..…..

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Status : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..……...

…………………………………………………………………………………………………………………..……..….

HASIL KONSELING :…………………………………………………………………………………………………………………..…….....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gejala Klinis : PETUGAS KONSELING

DEWASA :
1.Gejala Mayor :
* Berat badan menurun dratis 1 bulan terakhir ( )
* Diare 1 bulan terakhir
* Demam Berulang – ulang
* Penurunan kesadaran & gg Neurologis
* Demensia / HIV Ensefalopati
2.Gejala Minor :

* Batuk terus Menerus

* Dermatitis generalisata yang gatal
* herpes zoster yang berulang
*Kandiasis
* Herpes Simpleks kronis proresif
* Limfadenopati generalisata

* Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita