Contoh :
No. Dokumen : 440.1/ /2018
No. Revisi : 1
Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 74
TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS KALIGESING
KABUPATEN PURWOREJO
Ditetapkan Oleh
Kepala UPT Puskesmas Kaligesing
KARDI,SKM.MPH
NIP. 19640427 198711 1 001