&--rlt;S- A** T-j!

n
&E$Effi&TEgL-.ETE{.F&L

{g*trs* EsL$ffisL&Met
Nomer Piagam tzin Pendirian/Operasienal Madrasah :
205 Tahun 2016tanggal 15 ianuari 2016
NS-RA: 101231750066
NPSN:69732706
Alamat : Jl. Amil Wahab No. 45 Rt. 004/09
Krannat Jati Jakarta Timur 135:.0
B 021-8002417
SURAT PERNYATAAN.
Nomcr : 071 RA - Nur'arn / XXV ! lrl t ?:AZz

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SITI FATIMAH, S.Pd"

NIP :198001062007L02007
Jabatan : Kepala RA
Nama Madrasah : RA. Nurul Amal
Alamat Madrasah : Jl. Amil Wahab Rt. 004/09 No. 45 Kramat JatiJakarta Timur

Menyatakan dengan ini bahwa siswa yang tercantum dalam larnpiran surat pernyataan
ini adalah benar siswi di Madrasah yang kami pimpin masih aktif belajar pada semester
Ganjil tahun Pelajaran 2A2212023 dan benar ada nya tetapi belum masuk data pada
aBlikasi EMIS 4.0

Sehubungan hal tersebut, apabila dikemudian hari ditemukan siswa yang diinput beserta
dokuemn pendukung tidak- sesuai, maka saya bersedia beetanggung jawab secara penr:h.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan dipergunak-an sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 14 September 2C72

R.,4. Nurul ^l

.a
r F

l.l:.
LI
5
d,
sf
-*
/
,,*h
;i,{ 7*?0*7