PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERREJO
Jl. PUK No. 127 DS.SUMURAGUNG KEC.SUMBERREJO 62191 Telp. (0353) 332895
BOJONEGORO
Email : puskesmassumberrejo127@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR :
II. NAMA PETUGAS :
III. NAMA KEGIATAN : KONTAK SERUMAH PENDERITA TB PARU
IV. PELAKSANA KEGIATAN :

1. RENCANA REALISASI
RENCANA REALISASI KET
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

2. TAHAPAN PELAKSANAAN
NO KEGIATAN / TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

1 Petugas dating dengan senyum,

dan sapa
2 Petugas menyampaikan maksud
dan tujuan
3 Petugas melakukan anamnesa

4 Petugas melakukan melakukan

pemeriksaan terhadap kontak
serumah TB positif
5 Petugas menanyakan ada
anggota keluarga yang
mempunyai tanda-tanda
penyakit TB
6 Petugas mencatat hasil
pemeriksaan kontak serumah
7 Petugas memberikan konseling
kepada pasien TB dan keluarga

3. MASALAH :

4. MASUKAN / UMPAN BALIK :

5. KELUHAN :

Sumberrejo, 2018

MENGETAHUI PELAKSANA

(................................................) (...................................................)