PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERREJO
Jl. PUK No. 127 DS.SUMURAGUNG KEC.SUMBERREJO 62191 Telp. (0353) 332895
BOJONEGORO
Email : puskesmassumberrejo127@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR :
II. NAMA PETUGAS :
III. NAMA KEGIATAN : PENYULUHAN KUSTA KE MASYARAKAT
IV. PELAKSANA KEGIATAN :

1. RENCANA REALISASI
RENCANA REALISASI KET
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

2. TAHAPAN PELAKSANAAN
NO KEGIATAN / TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

1 Petugas membuat rencana

kegiatan dan jadwal kegiatan
2 Petugas membuat surat tugas

3 Petugas berkoordinasi dengan

lintas program dan sektor
4 Petugas menyiapkan daftar
hadir dan notulen
5 Petugas menyiapkan materi

6 Petugas membuat dokumen

hasil kegiatan

3. MASALAH :

4. MASUKAN / UMPAN BALIK :

5. KELUHAN :

Sumberrejo, 2018

MENGETAHUI PELAKSANA

(................................................) (...................................................)