Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiwik Lestari

Tempat/Tanggal Lahir : Magetan, 02 januari 1984

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Ds. Patihan Rt. 03 Rw. 01 Jln Pisang Kec Karangrejo

Kab Magetan Jawa Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan Karangrejo Desa Patihan.
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karangrejo, 14 September 2022

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

…………………….…………… Wiwik Lestari

*coret yang tidak perlu

 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Utari Setya Ningtyas Hariyanto

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 15 Januari 2002

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Jln. Pisang Rt.03 Rw.02 Ds Patihan Kec. Karangrejo

Kab. Magetan, Jawa Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan Karangrejo Desa Patihan.
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karangrejo, 14 September 2022

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

…………………….…………… Utari Setya Ningtyas H

*coret yang tidak perlu