DATA PENGUSUL DUPAK

PERIODE :
1 Nama : Samsu Jalal, Amd, Kep.
2 NIP : 19630921 198803 0999
3 No. Seri : KARPEG : E.0000001
4 Tempat / Tgl. Lahir : Malang
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan Tertinggi : S1 Keperawatan / 2000
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk. I (III/D)
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : Perawat Ahli Muda
9 Masa kerja Golongan Lama : 22 Tahun 2 Bulan
Baru : 12 Tahun 2 Bulan
UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang,
10 Tempat Kerja :
Dinas Kesehatan Kab. Malang
11 Masa Penilaian : 02 Januari 2000 s/d Desember 2019
KETERANGAN :
 FORMAT LAPORAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

1 Nama : Samsu Jalal, Amd, Kep.

2 NIP : 19630921 198803 0999
3 No. Seri : KARPEG : E.0000001
4 Tempat / Tgl. Lahir : Malang
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan Tertinggi : S1 Keperawatan / 2000
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk. I (III/D)
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : Perawat Ahli Muda
9 Masa kerja Golongan Lama : 22 Tahun 2 Bulan
Baru : 12 Tahun 2 Bulan
UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang, Dinas
11 Tempat Kerja :
Kesehatan Kab. Malang

12 Masa Penilaian : 02 Januari 2000 s/d Desember 2019

HasiL Penilaian Keterangan/

No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh
( Ijazah/gelar) -

1. Ners -
JUMLAH-1 -
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat -
Tanda Tamat Pendidikan (STPP) atau Sertifikat

1 Lamanya Lebih dari 960 jam -

2 Lamanya 641 - 960 jam -
3 Lamanya 481 - 640 jam -
4 Lamanya 161 - 480 jam -
5 Lamanya 81 - 480 jam -
6 Lamanya 30 - 80 jam -
7 Lamanya kurang dari 30 jam -
JUMLAH-2 - - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan -
JUMLAH-3 - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN -
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar
pada masyarakat : -
2. Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan
pada : -

a. Individu -
-
-
-
b. Keluarga -
-
-
-
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
3. Memerikan konsultasi data pengkajian
-
keperawatan dasar/lanjut
-
-
-
4. Merumuskan diagnosis keperawatan : -
a. Individu -
b. Keluarga -
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
5. Membuat prioritas diagnosis keperawatan
-

-
-
-
6. Menyusun rencana tindakan keperawatan -
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada : -
1) Individu -
2) Keluarga -
3) Kelompok -
4) Masyarakat -
b. Merumuskan tidakan keperawatan pada -
1) Individu -
2) Keluarga -
3) Kelompok -
4) Masyarakat -
7. Implementasi keperawatan -
a. Melakukan upaya promotif, pada : -
1) Individu -
a) Melakukan simulasi tumbuh -
b) kembang
Memfasilitasi adaptasi dalam
berpartisipasi -
2) Keluarga -
a) Memfasilitasi dan memberikan
dukungan pada keluarga dalam -
meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan penyuluhan kesehatan
pada keluarga pada setiap kondisi -

3) Kelompok -
a) Memfasilitasi dan memberikan
sumberdaya yang ada dalam -
penanaganan masalah kes.

b) Melakukan desiminasi informasi

tentang sehat dan sakit -
4) Masyarakat -
a) Melakukan pendidikan kesehatan
-

b) Membentuk dan mempertahankan

keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah -
kesehatan

c) Memanfaatkan sumber daya yang

ada dalam penanganan masalah
-

d) Melakukan desiminasi tentang

masalah kesehatan -
b. Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu -
a) Melaksanakan case
finding/deteksi dini/ penemuan -
kasus baru
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
-
-
-
b) Melakukan support kepatuhan
terhadap intervensi kesehatan -

-
-
-
c) Melakukan pendidikan kesehatan -
pada individu pasien -
-
-
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan
pada keluarga dengan resiko -
tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk
meningkatkan kesehatan anggota -
keluarganya
-
-
-
c) Mengajarkan teknik kotrol infeksi
pada keluarga dengan penyakit -
menular
-
-
-
3) Kelompok -
a) Melakssanakan skrining -
b) Melakukan pembinaan kelompok
resiko tinggi -
c) Melakukan pendidikan kesehatan
pada kelompok -
-
-
-
4) Masyarakat -
a) Melakukan tindakan surveilans -
b) Melakukan peningkatan/
penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan
masalah kesehatan masyarakat -

c) Melakukan kegiatan motivasi

pelaksanaan program -
pencegahan masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program
pengendalian faktor resiko -

e) Memanfaatkan sumber-sumber di
komunitas dalam pencegahan
-
masalah kesehatan

f) Melakukan pendidikan kesehatan

pada kelompok masyarakat -
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi

-
-
-
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute
& chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia : -

1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : -

a) Manajemen inkonteinen urine -
b) Menajamen inkontinen faecal -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi dan
tidur : -
a) Melakukan upaya istirahat dan
tidur -
b) Melakukan relakssi psikologis -
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan
suhu tubuh : -

a) Melakukan tata kelola

keperawatan perlindungan
terhadap pasien dengan resiko -
trauma/injury
b) Melakukan manajemen febrite
neutropeni -
4) Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi -

a) Melakukan komunikasi terapeutik

dalam pemberian asuhan
-
keperawatan

-
-
-
5)
Tidanakan keperawatan yang - -
berakitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam
pemenuhan kebutusan spiritual -
b) Melakukan pendampingan pada
pasien menjelang ajal -
-
-
-
6) Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan rekreasi : -
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman -

-
-
-
b) Memberikan terapi modalitas -
c) Melakukan terapi lingkungan
kepala pasien -

d) Melakukan terapi bermain pada

anak -
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
7) Melakukan implentasi keperawatan yg
khusus : -

(1) Melakukan pemantauan

hemodinamik secara invasif -
(2) Melakukan pemantauan ECG dan -
intrepretasinya
(3) Mengambil sampel darah melalui
arteri, pulmonari arteri, CVP -
(4) Merawat pasien dengan dengan
WSD -
(5) Melakukan tata kelola keperawatan
pada pasien dengan tindakan medik
khusus dan beresiko tinggi -

(6) Merawat pasien dengan pemberian

obat khusus yang beresiko tinggi -

(7) Merawat pasien dengan komplesitas

dan resiko tinggi dan mengunakan
alat kesehatan berteknologi tinggi -

(8) Merawat pasien dengan acute lung

odema -
(9) Melakukan tata kelola keperawatan
pasien yang dilakukan tindakan
diagnostik inavasif/ intervensi non -
beda pada anak/ dewasa

(10) Memberikan obat-obatan elektrolit

dengan konsentrasi tinggi -
(11) Memantau pemberian elektrolit
dengan konsentrasi tinggi -

(12) Melakukan resusitasi pada bayi baru

lahir -
(13) Melakukan perawatan bayi
asfeksia/BBLR/ kelainan -
kongenital/keadaan khusus

(14) Mempersiapkan tindakan

embriotransfer/ ovum pick up -
(15) Melakukan tindakan self halp group
pada psien gangguan jiwa -
(16) Melakukan terapi kognitif -
(17) Melakukan terapi lingkungan kepala
pasien gangguan jiwa -
(18) Melakukan perawatan pasien dengan
perilaku kekerasan -
(19) Melakaukan perawatan pasien
dengan gangguan orientasi realita -
(20) Melakukan teta kelola keperawatan
pada pasien dengan terapi (Pre, -
Intra, post)
(21) Melakukan perawatan luka kanker -
(22) Melakukan penatalaksanaan
-
Ektraksasi
(23) Memberikan konsultasi dalam
pemberian asuhan keperawatan -
khusus/ bermasalah

HasiL Penilaian Keterangan/

No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
b) Melakukan pemantauan atau
penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tidakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi -
pasien

c) Melakukan tindakan terapi

komplementer/holistik -
8) Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi -
9) Melakukan Tindakan keperawatan dengan
intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah saraf, dll) -
pada tahap intra operasi

d. Melakukan upaya rehablitatif, pada :

-
1) Individu -
a) Melakukan rehabilitasi mental
speritual -

-
-
-
b) Melatih interaksi sosial pada
pasien dengan masalah
-
kesehatan mental

2) Keluarga -
a) Memfasilitasi pemberdayaan
peran dan fungsi anggota
-
keluarga

b) Melakukan perawatan lanjutan

pasien hospitalisasi/bencana -

3) Kelompok/ Masyarakat -
a) Melakukan pemberdayaan
masyarakat pada pemulihan
-
pasca benacana

b) Melakukan pengkajian kebutuhan

pelayanan keperawatan pasca -
bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok
masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan -
keperawatan pasca bencana

e. Melakukan perawatan paliatif :

-
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal -

-
-
-
2)
Memberikan dukungan dalam proses
-
kehilangan, berduka dan kematian

HasiL Penilaian Keterangan/

No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi

-
3)
Penata laksanaan manajemen gejala\ -
8. Melakukan evaluasi keperawatan : -
a. Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan pada : -
1) Individu -
2) Keluarga -
3) Kelompok -
4) Masyarakat -
b. Memodifikasi rencana tindakan -
keperawatan
c. Melakukan ringkasan pasien pindah -
d. Melakukan perencanaan pasien
pulang (discharge planning) -
e. Melakukan rujukan keperawatan -
9
Melakukan dokumentasi proses -
keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan -
b. Pelaksanaan tindakan keperaatan -
-
-
-
c. Evaluasi keperawatan -
10. Melakukan kegiatan peningkatan mutu
dan pengembangan pelayanan -
keperawatan

a. Melakukan audence base practice -

b. Melaksanakan studi kasus keperawata
-
c. Melaksanakan survei dan asuhan
keperawatan -

B. Pengelolan keperawatan
-
1. Melakukan perencanaan pelayanan
keperawatan
-
a. Menyusun rencana strategi bidang
keperawatan -

b. Menyusun rencana program tahunan unit

ruang rawat -
c. Menyusun rencana kegiatan individu
perawat -
-
-
-
2 Melakukan pengorganisasi pelayanan
keperawatan -
a. Mengorganisaikan kegiatan pelayanan
keperawatan -
b. Melakukan sistem/metode pemberian
asuhan keperawatan -

HasiL Penilaian Keterangan/

No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
c.
Menyusun urutan tugas sesuai peran dan -
area praktek
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat -
a. Melakukan kegiatan rekrutmen dan
seleksi perawat -

b. Melakukan orientasi perawat dan

mahasiswa -

c. Melakukan kredenseling perawat

-
d. Melakukan pemberian penugasan perawat
-

e. Melakukan penilaian kinerja perawat -

f. Melakukan presepstorship dan mentroship
-

-
-
-
g. Melakuakan pembinaan etik dan disiplin
perawat -
h. Merancang kegiatan peningkatan mutu
profesi oerawat -
i. Merancang sistem penghargaan dan
hukum bagi perawat -
j. Meranacang kegiatan promosi perawat -
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan -

a. Melakukan supervisi klinik dan disiplin -

b. perawat
Berperan sebagai ketua tim/perawat
primer -

c. Melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan -
5. Melakukan pengawasan/pengendalian
Melakukan program mutu klinik pelayanan -
terhadap pelayanan keperawatan
a. keperawatan -
b. Melakukan program manajemen resiko -
c.
Melakukan program monitoring-evaluasi -
terhadap pelayanan keperawatan
d. Melakukan manajemen pembiayaan
efektif dan efisiensi -
JUMLAH-4 - - -
C. Pengabdian masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan -
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
kesehatan -
b. Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu -
c. Melakukan supervisi -
JUMLAH-5 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan -
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan -

HasiL Penilaian Keterangan/

No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional -
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI -
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan -

a. Dalam bentuk buku -

b. Dalam bentuk majalah -
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan -

a) Dalam bentuk buku -

b) Dalam bentuk makalah -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan -
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah -

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

1. Sebagai ketua peneliti -
2. Sebagai anggota peneliti -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk : -

1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan -

a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI -
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak -
di publikasikan dalam bentuk :
a) buku -
b) Makalah -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan. -

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan

terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang -
pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan -
JUMLAH-6 - -

HasiL Penilaian Keterangan/

No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
 HasiL Penilaian Keterangan/
No Unsur/ Sub unsur/Butir Kegiatn AK yang diusulkan
AK Justifikasi
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang
pelayanan keperawatan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya -
international/nasional sbg :
a. Pemasaran -
b. Pembahas/Moderator/narasumber -
c. Peserta -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua -
b. anggota -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
-
a. Pengurus aktif -
b. Anggota aktif -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat -
a. Ketua/ Wakil ketua -
b. Anggota -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana
Karya Satya : -

a. 30 (tiga puluh tahun) -

b. 20 (dua puluh tahun) -
c 10 (sepuluh) tahun -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) -
b. Sarjana (S1) -
c. Magister (S2) -
d. Doktor (S3) -
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua -
2. Sebagai wakil ketua -
3. Sebagai angggota -
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau laha praktek -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktek -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan
tugas pokok -

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan -

Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait -
JUMLAH-7 - -
JUMLAH UTAMA - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
Malang, 21 Maret 2017
KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KESEHATAN
Rekomendasi :

RUSDIANA MALANGE,S.Kep.Ners
NIP. 19999000 00000
ANGGOTA TIM PENILAI
NO NAMA TANDA TANGAN KET.
1 SSS, S.Kep.Ners 1. ………………….
2 SSS, S.Kep.Ners 2. ………………….
3 SSS, S.Kep.Ners 3. ………………….
4 SSS, S.Kep.Ners 4. ………………….
 BERITA ACARA PENERIMAAN BERKAS

Pada hari ini Kamis Tanggal ...... Bulan Nopember Tahun 2018 telah dilakukan verifikasi berkas Kenaikan Pangkat / DUPAK *)
dengan PAK Periode..................... , atas nama .......................

Nama : Samsu Jalal, Amd, Kep.

NIP : 19630921 198803 0999
Pangkat /Golongan : Penata Tk. I (III/D)
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang, Dinas Kesehatan Kab. Malang

No KELENGKAAN BERKAS KETERANGAN

1 Laporan Harian Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
2 Laporan Bulanan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
3 Laporan Tahunan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
4 DUPAK Rekap sesuai dengan Tahun yang diusulkan
5 Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan
6 Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi
7 Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
8 Surat PernyataanPenunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan
9 Surat Usulan Dari Kepala Puskesmas
10 Foto Copy SK CPNS Legalisir Dinkes 4 Lembar
11 Foto Copy SK PNS Legalisir Dinkes 4 Lembar
12 Foto Copy SK PAK terakhir Legalisir Dinkes 4 Lembar
13 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir Legalisir Dinkes 4 Lembar
14 Foto Copy SK Pengangkatan Pertama Jabatan Fungsional/Inpasing Legalisir Dinkes 4 Lembar
15 Foto Copy DP-3 Tahun Terakhir Legalisir Dinkes 4 Lembar
16 Foto Copy Ijazah Terakhir Legalisir Direktur/wakil Dekan/Wakil Perguruan Tinggi 4 Lembar
17 Foto Copy Karpeg Legalisir Dinkes 4 Lembar
18 SPMT/ SK Pelimpahan/SK Pindah untuk tenaga Baru/Pindah/SK Mutasi Legalisir Dinkes 4 Lembar
19 Foto Copy Seritifikat/ STTPL 4 Lembar
20 Foto Copy Kartu Anggota Profesi 4 Lembar
21 Karya Tulis/ Makalah (Disahkan oleh Pejabat yang berwenang)
22 Telaah Tim Penilai Jabatan Fungsional
BAGI YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN
1 Surat Permohonan Yang bersangkutan(<6 bln/Progsus dll)
2 Surat Ijin Dari Atasan Langsung
3 Surat Ijin Instansi Terkait
4 Surat Penerimaan Dari Sekolah/Kampus Tujuan
5 Surat Pengembalian Lulusan dari sekolah/Instansi Pendidikan ke Instansi Asal
6 Foto Copy Ijazah Legalisir
7 SPMT Setelah Lulus (Sebagai Apa/ di Ruang Mana).................. Asli
TAMBAHAN BAGI YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN SECARA REGULER/ > 6 Bln
1 SK Pemberhentian sementara dari jabatan fungsional
2 SK Pengangkatan Kembali Dalam Jabatan Fugsional

CATATAN :
1
2
3

Demikian berita acara pemeriksaan berkas ini dibuat terlampir hasil telaah tim untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan proses kenaikan pangkat periode...........

Tim Penilai

-------------------
NIP
 TEMUAN TIM TELAAH

NAMA : Samsu Jalal, Amd, Kep.

NIP : 19630921 198803 0999
Pangkat/Gologan/Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/D)
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang, Dinas Kesehatan Kab.
Malang

NO KOMPONEN KETERANGAN
1 KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

2 TEMUAN DIBIDANG PELAYANAN

3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

A. Pelayanan Keperawatan
B. Pengembangan Profesi
C. Penunjang Pelayanan
Sistem Penulisan Benar/ Tidak

4 PENGISIAN DUPAK
A. Tahunan
B. Reapitulasi Seluruhnya
C. Chek Sertifikat-seritifkat
D. Lain-Lain

5 KELENGKAPAN PERSYARATAN LAIN

A. PAK Lama
B. Ijazah
C. Sertifikat
D. Tanda Anggota/Keterangan
E. Karya Tulis ilmiah
F. Peningkatan Pendidikan

6 PENGISIAN FORM TELAAH TIM PENILAI PEMBANTU

PENETAPAN ANGKA KREDIT

CATATAN LAIN/ SARAN

Malang, 21 Maret 2017

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KESEHATAN

RUSDIANA MALANGE,S.Kep.Ners
NIP. 19999000 00000
ANGGOTA TIM PENILAI
NO NAMA TANDA TANGAN KET
1 SSS, S.Kep.Ners 1. ………………….
2 SSS, S.Kep.Ners 2. ………………….
3 SSS, S.Kep.Ners 3. ………………….
4 SSS, S.Kep.Ners 4. ………………….
 TELAAH TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Instansi : Masa Penilaian Bulan : 02 Januari 2000 s/d Desember 2019

I Keterangan Perorangan :
1 Nama : Samsu Jalal, Amd, Kep.
2 NIP : 19630921 198803 0999
3 No. Seri : KARPEG : E.0000001
4 Tempat / Tgl. Lahir : Malang
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan Tertinggi : S1 Keperawatan / 2000
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk. I (III/D)
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : Perawat Ahli Muda
UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang, Dinas
9 Tempat Kerja :
Kesehatan Kab. Malang
:
II. Daftar usulan Penetapan Angka Kredit :
1. Jangka waktu Penilaian : 02 Januari 2000 s/d Desember 2019
2. Angka Kredit : -

UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH

A. Pendidikan
1) Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh
- -
gelar/ Ijazah
2) Mengikuti Pendidikan dan latihan fungsional di
bidang upaya kesehatan kerja dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan - -
(STTPL)/ Sertifikat
3) Diklat Prajabatan golongan - -
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan - -
C. Pengabdian Masyarakat - -
D. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
Jumlah Unsur Utama - - -
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Penunjang Pelayanan
- -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang - - -

3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : 400.000 Angka Kredit
4 Prosentase Unsur
- Unsur Utama : -
x 100 #DIV/0! = ≥ 80%
-
- Unsur Penunjang : -
x 100 #DIV/0! = ≤ 20%
-

5 Dapat /tidak setujui untuk kenaikan pangkat dalam jabatan/pangkat Tenaga perawat : Perawat Ahli Madya
Pangkat Golongan Ruang, Pembina, (IV/A)

Malang, 21 Maret 2017

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KESEHATAN

RUSDIANA MALANGE,S.Kep.Ners
NIP. 19999000 00000
ANGGOTA TIM PENILAI
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1 SSS, S.Kep.Ners 1. ………………….
2 SSS, S.Kep.Ners 2. ………………
3 SSS, S.Kep.Ners 3. ………………
4 SSS, S.Kep.Ners 4. ………………….
400.000
 PERTIMBANGAN TIM PENILAI
Masa Penilaian : 02 Januari 2000 s/d Desember 2019

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Samsu Jalal, Amd, Kep.
2 NIP No. Seri : KARPEG : 19630921 198803 0999
3 No. Seri : KARPEG : E.0000001
4 Tempat / Tgl. Lahir : Malang
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan Tertinggi : S1 Keperawatan / 2000
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Tk. I (III/D)
8 Jabatan Fungsional Perawat / TMT : Perawat Ahli Muda
UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang, Dinas Kesehatan Kab.
9 Tempat Kerja :
Malang

II. PENILAIAN ANGKA KREDIT

INSTANSI PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM PENILAI
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh
- - Setuju/Tidak Setuju
gelar/ Ijazah
2) Mengikuti Pendidikan dan latihan fungsional di
bidang upaya kesehatan kerja dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan - - Setuju/Tidak Setuju
(STTPL)/ Sertifikat

3) Diklat Prajabatan golongan - - Setuju/Tidak Setuju

b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan - - Setuju/Tidak Setuju
c. Pengabdian Masyarakat - - Setuju/Tidak Setuju
d. Kegiatan Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak Setuju
Jumlah Unsur Utama - -
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Penunjang Pelayanan - - Setuju/Tidak Setuju
Jumlah Unsur Penunjang - -
III JUMLAH KESELURUHAN - -

Malang, 21 Maret 2017

KETUA TIM PENILAI JABATAN
TENAGA KESEHATAN

RUSDIANA MALANGE,S.Kep.Ners
NIP. 19999000 00000
ANGGOTA TIM PENILAI
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1 SSS, S.Kep.Ners 1. ………………….
2 SSS, S.Kep.Ners 2. ………………….
3 SSS, S.Kep.Ners 3. ………………….
4 SSS, S.Kep.Ners 4. ………………….
0.000
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Panji No.120 Kepanjen Telp. (0341) 393621 Fax. (0341) 393731
Email : dinkes@malangkab.go.id-Wibsite : http//dinkes@malangkab.go.id
KEPANJEN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Nomor : 867/ /35.07.103/2019

Masa Penilaian : 02 Januari 2000 s/d Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A Samsu Jalal, Amd, Kep.
2. N I P 19630921 198803 0999
3. Nomor Seri KARPEG E.0000001
4. Tempat dan tanggal lahir Malang
5. Jenis kelamin Laki-Laki
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan S1 Keperawatan / 2000
Angka Kreditnya
7. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Tk. I (III/D)
8. Jabatan Perawat / TMT Perawat Ahli Muda
Lama 22 Tahun 2 Bulan
9. Masa kerja golongan
Baru 12 Tahun 2 Bulan
UPT Puskesmas Wesdadi Kecamatan Lawang, Dinas
10. Unit kerja
Kesehatan Kab. Malang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Formal sekolah dan
memperoleh gelar/Ijazah - - -
2. Pendidikan dan Pelatihan kedinasan
- - -
dan memperoleh STTPL
3. Diklat Prajabatan golongan - - -
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - - -
d. Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Kegiatan Pelaksanaan Tugas
0.000 - -
Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
- - -
UNSUR PENUNJANG
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan : Perawat Ahli Madya
Pangkat Golongan Ruang : Pembina (IV/A).

Ditetapkan di : KEPANJEN
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR

Asli disampaikan dengan hormat kepada : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN

Kepala Kantor Regional II BKN di Sidoarjo Pembina Utama Madya
NIP. 19560703 198312 1 001
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. 1 Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Malang
2 Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Malang
3 Sdr. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4. Sdr.Samsu Jalal, Amd, Kep.
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI #REF! P-1

NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI : Jawa Timur
175.835
ANGK JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO URAIAN KEGIATAN Jml ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
pada :
1). Individu 0.18 1 1 0.18
2). Keluarga 0.12 1 1 0.12
3). Kelompok 0.28 1 1 0.28
2 Implementasi keperawatan
1
a. Melakukan upaya promotif, pada : 1
1) Individu 1
a) Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat 0.15
1 1 0.15
b) Membuat media untuk
peningkatan perilaku hidup 0.3
1 1 0.30
bersih dan sehat
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan 0.24
1 1 0.24
2) Kelompok 1
a) Melaksanakan pendidikan
0.17
kesehatan 1 1 0.17
b) Membentuk dan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati 0.16
masalah kesehatan 1 1 0.16
b. Melakukan upaya preventif pada : 1
 1) Individu 1
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 1 1 0.10
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
0.15
pasien 1 1 0.15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
0.24
kondisinya 1 1 0.24
d) Memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan dan
perlindungan fisik pada pasien 0.17
untuk mencegah resiko cidera
1 1 0.17
e) Memantau perkembangan
pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan 0.15
pemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien)
1 1 0.15
2) Kelompok
1 1
a) Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri 0.11
1 1 0.11
c.
Melakukan intervensi keperawatan ( acute
& chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :
1
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
1
a) Oksigen sederhana 0.05 1 1 0.05
b) Memberikan bantuan hidup 0.75 1 1 0.75
dasar
c) Oksigenasi kompleks 0.5 1 1 0.50
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
1
a) Melakukan pengukuran 0.02 1 1 0.02
b) antropometri
Memberikan nutrisi enteral 0.18 1 1 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 1 1 0.15
d) Manajemen mual muntah 0.13 1 1 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
1
a) Melakukan fasilitasi pasien
0.08
eliminasi 1 1 0.08
 b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan 0.08
1 1 0.08
c) elektrolit
Melakukan bladder training 0.06 1 1 0.06
d) Melakukan bladder re- training 0.06 1 1 0.06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan
rasa nyaman : 1
a) Melakukan mobilisasi posisi 0.13 1 1 0.13
b) pasien
Memasang alat bantu khusus
0.2
lain sesuai dengan kondisi 1 1 0.20
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan 0.2
1 1 0.20
d) Mengatur posisi kepala, leher,
tulang punggung untuk 0.12
meminimalisasi gangguan
1 1 0.12
neurologis
e) Mempertahankan posisi
anatomis pasien 0.15
1 1 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5 1 1 0.50
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan
5)
tidur : 1
a) Memfasilitasi lingkungan yang
0.5
mendukung istirahat 1 1 0.50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur
pasien 0.02
1 1 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan
diri : 1
a) Memfasilitasi penggunaan
pakaian yang mendukung 0.04
kenyamanan pada pasien
1 1 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri
pasien 0.1
1 1 0.10
c) Mamandikan pasien
0.02
1 1 0.02
d) Memberihkan mulut pasien
1
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan
suhu tubuh : 1
a) Melakukan kegiatan kompres
0.18
hangat/dingin 1 1 0.18
 b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning 0.17
blanket 1 1 0.17
c) Memfasilitasi lingkungan
dengan suhu yang sesuai 0.43
dengan kebutuhan 1 1 0.43
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg kasus cedera : 1
a) Melakukan isolasi pasien
0.1
innosupresa 1 1 0.10
b) Memberikan pertolongan
kesehatan dalam situasi gawat 0.15
darurat/bencana 1 1 0.15
c) Melakukan massage pada kulit
0.6
tertekan 1 1 0.60
9) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg komunitas : 1
a) Melakukan komunitas terapeutik
dalam pemberian asuhan 0.01
keperawatan 1 1 0.01
0.03 1 1 0.03
0.05 1 1 0.05
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan 0.35
1 1 0.35
c) Melakukan terapi aktifitas
kelompok (TAK) smulasi 0.1
persepsi 1 1 0.10
d) Melakukan terapi aktifitas
kelompok (TAK) simulasi 0.1
sensorik 1 1 0.10
e) Melakukan komunikasi dengan
klien dengan hambatan 0.15
komunikasi 1 1 0.15
10) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg ibadah : 1
a) Melakukan pendampingan pada
saat menjelang ajal (dying care) 0.05
1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.11 1 1 0.11
 b) Memfasilitasi kebutuhan
speritual klien menjelang ajal 0.1
1 1 0.10
11) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg rekreasi : 1
a) Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan 0.05
aman 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.24 1 1 0.24
12) Melakukan implentasi keperawatan
yang khusus : 1
a) Melakukan tindakan
keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien.
1
1) Manajemen nyeri pada
setiap kondisi 0.18
1 1 0.18
2) Perawatan luka 0.24 1 1 0.24
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 1 1 0.50
4) Melakukan perawatan CVC
0.18
dan port a cach 1 1 0.18
5) Melakukan perawatan
pasien transplantasi sumsm 0.08
tulang ( intra, post) 1 1 0.08
6) Melakukan perawatan
pasien dengan resiko radio 0.16
aktif (radio terapi) 1 1 0.16
7) Menyiapkan pasien untuk
tindakan Brachioterapi 0.18
1 1 0.18
8) Mendapingi pasien untuk
tindakan BMP ( Bone
Morrow Punction) dan LP 0.35
(Lumbal punction) 1 1 0.35
13) Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ 0.36
kritikanl : 1 1 0.36
Melakukan tindakankeperawatan pd
14) pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah 1
(bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24 1 1 0.24
 b) Post operasi 0.23 1 1 0.23
15) Melakukan tindakankeperawatan pd
pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada
tahap : 1
a) Pre-operasi 0.24 1 1 0.24
b) Post operasi 0.24 1 1 0.24
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu : 1
a) Melakukan Range of motion (ROM)
0.1
pada psien dengan berbagai kondisi 1 1 0.10
b) Melatih mobilisasi pada psien dengan
0.25
berbagai kondisi 1 1 0.25
e. Melakukan perawatan palitatif : 1
1) Memberikan perawatan pada pasien
0.05
menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.1 1 1 0.10
2) Memberikan dukungan dalam proses
0.1
kehilangan, berduka dan kematian 1 1 0.10
0.24 1 1 0.24
0.07 1 1 0.07
3) Memberikan perawatan pada pasien
0.24 1 1 0.24
terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap: 1
a. Pengkajian keparawatan 0.11 1 1 0.11
b. Diganosis keperawatan 0.12 1 1 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1 1 1 0.10
0.08 1 1 0.08
0.12 1 1 0.12
B. Pengelolan keperawatan
1
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
 0.24 1 1 0.24
C. Pengabdian masyarakat
1
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 0.5
1 1 0.50
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 1 -
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
0.25
kesehatan 1 1 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan
0.25
penyakit/wabah tertentu 1 1 0.25
c. Melakukan supervisi 0.025 1 1 0.03
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 1
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan
1
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan
1
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
12.5
diedarkan secara nasional 1 1 12.50
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 1 1 6
2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
1
a) Dalam bentuk buku 8 1 1 8
b) Dalam bentuk majalah 4 1 1 4
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan
1
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 8
1 1 8
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 4 1 1 4
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan
1
a) Dalam bentuk buku 7 1 1 7
b) Dalam bentuk makalah 3.5 1 1 3.50
 5.

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2

keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 1 1 2
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
2.5
1 1 3
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1
1. Sebagai ketua peneliti 12.5 1 1 12.50
2. Sebagai anggota peneliti 6 1 1 6
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
1
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
7 1 1 7
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3.5 1 1 3.50
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
publikasikan dalam bentuk :
1
a) buku 3 1 1 3
b) Makalah 1.5 1 1 1.50
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. 2
1 1 2
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan
1
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2
keperawatan 1 1 2
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 1 1 2
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan 2 1 1 2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 5
1 1 5
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 1
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1
 Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 1 1 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan 1
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional
sbg : 1
a. Pemasaran 3 1 1 3
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 1 1 2
c. Peserta 1 1 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1
a. Ketua 1.5 1 1 1.50
b. anggota 1 1 1 1
C. Keanggotaan dalam organisisasi profesi Perawat 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 1
a. Pengurus aktif 1 1 1 1
b. Anggota aktif 0.75 1 1 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 1
a. Ketua/ Wakil ketua 1 1 1 1
b. Anggota 0.75 1 1 0.75
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
Satyu : 1
30 (tiga puluh tahun)
a. 3 1 1 3
20 (dua puluh tahun)
b. 2 1 1 2
10 (sepuluh) tahun
c 1 1 1 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya 1
a. Diploma III(D.III) 4 1 1 4
b. Sarjana (S1) 5 1 1 5
c. Magister (S2) 10 1 1 10
d. Doktor (S3) 15 1 1 15
G. Keanggotaan komite keperawatan 1
 1. Sebagai ketua 1 1 1 1
2. Sebagai wakil ketua 0.75 1 1 0.75
3. Sebagai angggota 0.5 1 1 0.50
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau laha praktek 1
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktek
0.15
1 1 0.15
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan
tugas pokok 1

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

1 1 0.25
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5
1 1 0.50

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
JUMLAH - -
paraf atasan 175.835

MENGETAHUI Pasuruan Januari #REF!

### Yang bersankgutan

### SAMSUL MAARIF

NIP. ### NIP. 1988 888 88 88 8888
175.835

1 Laporan Terampil 0.18 0.18 - 0.18

2 Laporan Mahir 0.12 0.12 - 0.12

3 Laporan Mahir 0.28 0.28 - 0.28

- - -

- - -
- - -

4 Pertindakan Terampil 0.15 0.15 - 0.15

5 Pertindakan Terampil 0.3 0.30 - 0.30

6 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24

Pertindakan - - -

7 Pertindakan Penyelia 0.17 0.17 - 0.17

8 Pertindakan Penyelia 0.16 0.16 - 0.16

- - -
 - - -

9 Pertindakan Mahir 0.1 0.10 - 0.10

10 Pertindakan Mahir 0.15 0.15 - 0.15

11 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24

12 Pertindakan Terampil 0.17 0.17 - 0.17

13 Pertindakan Terampil 0.15 0.15 - 0.15

- -

14 Pertindakan Terampil 0.11 0.11 - 0.11

- - -

- - -

15 Pertindakan Terampil 0.05 0.05 - 0.05

16 Pertindakan Terampil 0.75 0.75 - 0.75

17 Pertindakan Mahir 0.5 0.50 - 0.50

- - -

18 Pertindakan Terampil 0.02 0.02 - 0.02

19 Pertindakan Mahir 0.18 0.18 - 0.18

20 Pertindakan Mahir 0.15 0.15 - 0.15

21 Pertindakan Mahir 0.13 0.13 - 0.13

- - -

22 Pertindakan Terampil 0.08 0.08 - 0.08

23 Pertindakan Terampil 0.08 0.08 - 0.08

24 Pertindakan Mahir 0.06 0.06 - 0.06

25 Pertindakan Mahir 0.06 0.06 - 0.06

- - -

26 Pertindakan Terampil 0.13 0.13 - 0.13

27 Pertindakan Terampil 0.2 0.20 - 0.20

28 Pertindakan Penyelia 0.2 0.20 - 0.20

29 Pertindakan Penyelia 0.12 0.12 - 0.12

30 Pertindakan Terampil 0.15 0.15 - 0.15

31 Pertindakan Terampil 0.5 0.50 - 0.50

- - -

32 Pertindakan Terampil 0.5 0.50 - 0.50

33 Pertindakan Terampil 0.02 0.02 - 0.02

- - -

34 Pertindakan Terampil 0.04 0.04 - 0.04

35 Pertindakan Terampil 0.1 0.10 - 0.10

36 Pertindakan Terampil 0.02 0.02 - 0.02

- - -

- - -

37 Pertindakan Terampil 0.18 0.18 - 0.18

38 Pertindakan Terampil 0.17 0.17 - 0.17

39 Pertindakan Penyelia 0.43 0.43 - 0.43

- - -

40 Pertindakan Penyelia 0.1 0.10 - 0.10

41 Pertindakan Penyelia 0.15 0.15 - 0.15

42 Pertindakan Mahir 0.6 0.60 - 0.60

- - -

43 Pertindakan Terampil 0.01 0.01 - 0.01

44 Pertindakan Mahir 0.03 0.03 - 0.03

45 Pertindakan Penyelia 0.05 0.05 - 0.05

46 Pertindakan Mahir 0.35 0.35 - 0.35

47 Pertindakan Penyelia 0.1 0.10 - 0.10

48 Pertindakan Penyelia 0.1 0.10 - 0.10

49 Pertindakan Penyelia 0.15 0.15 - 0.15

- - -

50 Pertindakan Terampil 0.05 0.05 - 0.05

51 Pertindakan Mahir 0.12 0.12 - 0.12

52 Pertindakan Penyelia 0.11 0.11 - 0.11

53 Pertindakan Mahir 0.1 0.10 - 0.10

- - -

54 Pertindakan Terampil 0.05 0.05 - 0.05

55 Pertindakan Mahir 0.12 0.12 - 0.12

56 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24

- - -

- - -

57 Pertindakan Penyelia 0.18 0.18 - 0.18

58 Pertindakan Mahir 0.24 0.24 - 0.24

59 Pertindakan Penyelia 0.5 0.50 - 0.50

60 Pertindakan Penyelia 0.18 0.18 - 0.18

61 Pertindakan Penyelia 0.08 0.08 - 0.08

62 Pertindakan Penyelia 0.16 0.16 - 0.16

63 Pertindakan Penyelia 0.18 0.18 - 0.18

64 Pertindakan Mahir 0.35 0.35 - 0.35

65 Pertindakan Mahir 0.36 0.36 - 0.36

- - -

66 Pertindakan Mahir 0.24 0.24 - 0.24

67 Pertindakan Mahir 0.23 0.23 - 0.23

- - -

68 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24

69 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24

Pertindakan - - -

70 Pertindakan Mahir 0.1 0.10 - 0.10

71 Pertindakan Mahir 0.25 0.25 - 0.25

- - -

72 Pertindakan Terampil 0.05 0.05 - 0.05

73 Pertindakan Mahir 0.12 0.12 - 0.12

74 Pertindakan Penyelia 0.1 0.10 - 0.10

75 Pertindakan Terampil 0.1 0.10 - 0.10

76 Pertindakan Mahir 0.24 0.24 - 0.24

77 Pertindakan Penyelia 0.07 0.07 - 0.07

78 Perpasien Penyelia 0.24 0.24 - 0.24

- - -

79 Perpasien Mahir 0.11 0.11 - 0.11

80 Perpasien Penyelia 0.12 0.12 - 0.12

81 Perpasien Terampil 0.1 0.10 - 0.10

82 Perpasien Mahir 0.08 0.08 - 0.08

83 Perpasien Penyelia 0.12 0.12 - 0.12

- - -
- - -

84 Perdokumen Terampil 0.05 0.05 - 0.05

85 Perdokumen Mahir 0.12 0.12 - 0.12

86 Perdokumen Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
- - -

87 per kali Semua jenjang 0.5 0.50 - 0.50

per kali - - -

88 per kali Semua jenjang 0.25 0.25 - 0.25

89 per kali Semua jenjang 0.25 0.25 - 0.25

90 per kali Semua jenjang 0.025 0.03 - 0.03

- - -

- - -

- - -

91 buku Semua jenjang 12.5 12.50 - 12.50

92 naskah Semua jenjang 6 6.00 - 6.00

- - -

93 buku Semua jenajng 8 8.00 - 8.00

94 naskah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00

- - -

95 buku Semua jenajng 8 8.00 - 8.00

96 naskah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00

- - -

97 buku Semua jenajng 7 7.00 - 7.00

98 makalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50

99 naskah Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

100 naskah Semua jenajng 2.5 2.50 - 2.50

- - -

101 setiap penelitian Semua jenajng 12.5 12.50 - 12.50

102 setiap penelitian Semua jenajng 6 6.00 - 6.00

- - -

- - -

103 buku Semua jenajng 7 7.00 - 7.00

104 majalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50

- - -

105 buku Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

106 naskah Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50

107 naskah Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

- - -

108 pedoman Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

109 juklak Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

110 Juknis Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

111 Produk teknologi Semua jenajng 5 5.00 - 5.00

- - -

- - -
112 jpl Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50

- - -

- - -

113 Kali Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

114 Kali Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

115 Kali Semua jenajng 1 1.00 - 1.00

- -

116 Kali Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50

117 Kali Semua jenajng 1 1.00 - 1.00

- - -
- - -

118 Kali Semua jenajng 1 1.00 - 1.00

119 Kali Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75

- - -

120 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00

121 Tahun Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75

- - -

- - -

122 Piagam Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

123 Piagam Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

124 Piagam Semua jenajng 1 1.00 - 1.00

- - -

- - -

125 Ijazah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00

125 Ijazah Semua jenajng 5 5.00 - 5.00

125 Ijazah Semua jenajng 10 10.00 - 10.00

125 Ijazah Semua jenajng 15 15.00 - 15.00

- - -
126 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00

127 Tahun Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75

128 Tahun Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50

- - -

129 Per orang/jam Semua jenajng 0.15 0.15 - 0.15

- - -

130 Per kegiatan Semua jenajng 0.25 0.25 - 0.25

131 Per kegiatan Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50

175.835 175.835 175.835 0 175.835

1
1

1
1

1
1

0.8

0.8

0.8

0.8
0.8
 0.8
0.8

0.8

0.8

0.8

0.8

175.835