Alamat : Pusdiklatcab H.M.

Masdar Pasmar Manding Polewali, 91315

Polewali, 16 Juni 2014

Nomor : 041 /3101-A
Klasifikasi : penting
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan izin

Kepada Yth.
1. Kepala SMAN 1 Polewali
2. Kepala SMAN 3 Polewali
3. Kepala MAN 2 Polewali
4. Kepala SMAN 1 Wonomulyo
5. Kepala SMA YPPP Wonomulyo
Di tempat

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan pelaksanaan Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang (LT-III) tingkat Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Polewali Mandar, yang insya Allah akan diselenggarakan pada tanggal 18 Juni 2014 s.d. 23
Juni 2014 bertempat di Bumi Perkemahan Pusdiklatcab H. M. Masdar Pasmar Polewali Mandar, maka
diharapkan kiranya berkenan memberikan izin kepada peserta didik yang tersebut namanya dalam surat ini,
untuk mengikuti dan berpartisipasi dalam kegiatan tersebut diatas.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Polewali Mandar
Ketua,

H. ANDI MASRI MASDAR

NTA : 310100001

Tembusan :
1. Bupati Polewali Mandar selaku Ketua Majelis Pembimbing Cabang
2. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sulawesi Barat
 Alamat : Pusdiklatcab H.M. Masdar Pasmar Manding Polewali, 91315

DAFTAR NAMA PANITIA (TIM KESEHATAN) LT- III TAHUN 2014

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA POLEWALI MANDAR

NO NAMA ASAL SEKOLAH KET.

1 Muh. Asyraf MAN 2 Polewali Kelas XI IPA
2 Muh. Reza SMAN 1 Polewali Kelas XI IPS 1

3 Ahmad Mu’as SMAN 1 Polewali Kelas XI IPA 3

4 Nurhikmah Ramadhani SMAN 3 Polewali Kelas XI IPA 2

5 Andi Dita SMAN 3 Polewali Kelas XI IPA 2

6 Nofri Wahyuni SMAN 1 Polewali Kelas XI IPA 1

7 Yuzva Juliarti SMAN 1 Wonomulyo Kelas XI IPA 2

8 Darmiati SMAN 1 Wonomulyo Kelas X indeks 2
9 Andriani SMAN 1 Wonomulyo Kelas X indeks 2
10 Nur Aisyah SMAN 1 Wonomulyo Kelas X indeks 2
11 Heru Wahyudi MAN 2 Polewali Kelas X indeks 2
12 Muh. Iqbal MAN 2 Polewali Kelas X indeks 2
13 Muh. Akbar SMAN 3 Polewali Kelas X IPS 1
14 Hardiansyah SMAN 3 Polewali Kelas X IPA 2
15 Fitriani SMA YPPP Wonomulyo Kelas X Indeks 1

Polewali,16 Juni 2014

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Polewali Mandar
Ketua,

H. ANDI MASRI MASDAR

NTA : 310100001