POLITEKNIK NEGERI MEDAN

Judul :
FORM PEMINJAMAN ALAT UMUM

Dipinjam Dikembalikan
Hari, tanggal Pukul Hari, tanggal Pukul

Program Studi : TRJT

Semester / T.A :A/B * 20.... – 20.....
Peminjam/ Kelompok :
Kelas :TRJT- ....
Untuk Keperluan :

ALAT JUMLAH
NO NAMA KODE YANG YANG KETERANGAN
DIPINJAM DIKEMBALIKAN

Mengetahui : Peminjam, Peminjam, Teknisi,

Kepala Lab. Telekomunikasi

Budi Harianto, S.T., M.T ................... ...................... .....................

NIP. 19700818 199203 1 002

No. Dokumen : Form-3.13 Revisi ke : 00 Tanggal Effektif : 4 Januari 2021