NOMOR PENDAFTARAN NOMOR FILE

FORMULIR A

1. Nama Dagang / Merk :

2. Nama jenis produk :
3. Nama kemasan dan netto :
Nama pabrik / perusahaan :
4. Alamat pabrik / perusahaan :
Nomor Telp. :
Nama pabrik pengemas kembali :
Alamat pabrik pengemas kembali :
5. Nomor Telp. :
Nama pabrik asal :
Alamat pabrik asal :
Nama pabrik / perusahaan :
Alamat pabrik / perusahaan :
6. Nomor Telp. :
Nama pabrik lisensi :
Alamat pabrik pemberi lisensi :
Nama pabrik :
Alamat pabrik :
7. Nama importir :
Alamat importir :
Nomor Tellp. :

Penanggung jawab

………………………….

TIDAK DIISI OLEH PETUGAS

1. Tanggal keputusan :
2. Keputusan : Disetujui / disetujui dengan syarat / ditolak
3. Syarat :
4. Catatan :
 FORMULIR B

KOMPOSISI , MUTU BAHAN, WADAH DAN TUTUP

KOMPOSISI :

MUTU BAHAN :

WADAH DAN TUTUP :

 FORMULIR C

CARA PRODUKSI TERMASUK CARA PEMBERSIHAN WADAH & TUTUP

CARA PRODUKSI :

CARA PEMBERSIHAN WADAH & TUTUP :

 FORMULIR D

PENGAWASAN MUTU DAN PENGUJIAN PRODUK AKHIR

 FORMULIR E

KELENGKAPAN LAIN
1. Contoh makanan / hasil produk
2. Label dan brosur
3. Foto ukuran 4 x 6
4. Foto coppy KTP
5. Surat keterangan dari desa / kelurahan
Selain butir 1 s/d 5
6. Untuk produk dalam negeri
Foto coppy surat ijin dari Departemen Perindustrian RI
7. Untuk produksi yang dikemas kembali
Butir 6 dan surat keterangan dari pabrik asal
8. Untuk produk lisensi
Butir 6 dan surat keterangan dari pabrik di negara asal
9. Untuk produk impor
a. Surat keterangan dari pabrik di negara asal
b. Sertifikat kesehatan / free sale
c. Sertifikat bebas radiasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

KELENGKAPAN LAIN YANG MENDUKUNG

1. Tanda pendaftaran merk perusahaan dan merk perniagaan dari Depkes RI
2. Sertifikat bahan
3. Sertifikat bahan tambahan makanan
4. Sertifikat bahan wadah / tutup
5. Foto coppy standart yang digunakan