SURAT PERNYATAAN

1. Tuan Dr. H. BUSTAMI ZAINUDIN, S. Pd., M.H, lahir di Lampung, 08-10-1969 (delapan
oktober tahun seribu Sembilan ratus enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Anggota DPD RI, bertempat tinggal di Jalan Mayjen Ryacudu KM 5 RT 001 RW 006
Kelurahan Blambangan Umpu Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 1808010810690003.

2. Nyonya Dr. Dra. Hj. RINA MARLINA, M. Si, lahir di Garut, 31-05-1971 (tiga puluh satu
mei tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat
tinggal di Jalan Mayjen Ryacudu KM 5 RT 001 RW 006 Kelurahan Blambangan Umpu
Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung, Pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 1808017105710001.

3. Nyonya Ajeng Raisa Aghnia, S.H., ACIArb, lahir di Jakarta, 08-02-2000 (delapan april
tahun dua ribu), Warga Negara Indonesia, Legal Officer, bertempat tinggal di jalan H Sa’aba
raya Komp. KPAD blok F45 RT 018 RW 002 Kelurahan Joglo Kecamatan Kembangan
Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
1808014802000002.

4. Tuan RINTO ADI PUTRA, S.E, lahir di Bumi Jaya, 26-08-1984 (dua puluh enam agustus
tahun seribu Sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Perumahan Daedong RT 004 RW 006 Kelurahan Blambangan Umpu
Kecamatan Blambangan Umpu, Kabupaten Way Kanan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 1808102608840001.

5. Nyonya ISTIKA SANDRASARI S.Pd, lahir di Bhakti Negara, 27-01-1989 (dua puluh tujuh
januari tahun seribu Sembilan ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Guru,
bertempat tinggal di Bhakti Negara, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan
Bhakti Negara, Kecamatan Baradatu, Kabupaten Way Kanan, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor : 1808046701890002.

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya adalah pendiri YAYASAN PENDIDIKAN RUMAH
CENDEKIA INSANI, berkedudukan di Jalan Mayjen Ryacudu KM 5 RT 001 RW 006
Kelurahan Blambangan Umpu Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan Provinsi
Lampung, dan saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menyetor ke Kas Yayasan
uang sejumlah Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Way Kanan,

Yang menyatakan

1. Dr. H. BUSTAMI ZAINUDIN, S. Pd., M.H ( )

2. Dr. Dra. Hj. RINA MARLINA, M. Si ( )

3. AJENG RAISA AGHNIA, S.H., ACIArb ( )

4. RINTO ADI PUTRA, S.E ( )

5. ISTIKA SANDRASARI S.Pd ( )