SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU

POLITEKNIK NEGERI PADANG

Yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa baru Politeknik Negeri Padang

Nama : DELPIN SAPRIANTO

NISN : 0041230869
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
Tempat Tanggal Lahir : PADANG/ 19 SEPTEMBER 2004
Jurusan /Program studi (SMA/SMK) : TEKNIK AUDIO VIDEO
Program Studi (Poltek Padg) : (D3) TEKNIK ELEKTRONIKA
Alamat yang bisa dihubungi : JL. KOTO LALANG RT. 02 RW. 02 NO. 14, KEL. KOTO
LALANG, KEC. LUBUK KILANGAN, PADANG
No. Telp. / HP : 083148811415
No. Telp. / HP orang tua/wali : 085264761944

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terlibat NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Aditif lainnya ), jika di
kemudian hari terbukti terlibat NAPZA maka saya bersedia dikeluarkan dari Politeknik
Negeri Padang.

2. Berbadan sehat (tidak memiliki penyakit yang tidak akan mengganggu proses
pembelajaran/praktek).

3. Akan mematuhi peraturan akademik dan tatatertip kehidupan kampus Politeknik Negeri
Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang,
Mengetahui 02 Agustus 2022
Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

ZAIDUL BAKRI DELPIN SAPRIANTO

Hal : Permohonan KIP Kuliah

Kepada yth:
Direktur Politeknik Negeri Padang
di-
Padang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DELPIN SAPRIANTO
Program Studi : (D3) TEKNIK ELEKTRONIKA
NISN : 0041230869

Sehubungan dengan keadaan ekonomi keluarga saya yang kurang mampu secara ekonomi untuk
membiayai kuliah di Politeknik Negeri Padang, dengan ini mengajukan permohonan kepada
Bapak kiranya saya di rekomendasikan sebagai mahasiswa penerima program KIP- Kuliah di
Politeknik Negeri Padang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak berkas-berkas dan data yang
di butuhkan sudah diupload di https://ukt.pnp.ac.id/ dan berkas tersebut adalah benar, jika
berkas/data yang di upload tidak benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikianlah hal ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak di ucapkan terimakasih.

Padang, 02 Agustus 2022

Hormat Saya

Delpin Saprianto
 TESTIMONI KEADAAN EKONOMI KELUARGA CALON MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI PADANG

NAMA : Delpin Saprianto

PROGRAM STUDI : (D3) Teknik Elektronika
NO HP : 083148811415
NISN : 0041230869

Saya anak bungsu dari lima bersaudara, saya tinggal bersama kedua orang tua dan kakak- kakak
saya. Ayah saya merupakan seorang buruh yang bekerja di sungai dekat rumah mencari pasir
yang nantinya akan dikumpulkan dan dijual ke pengepul, ayah saya berkerja setiap hari dimana
beliau berangkat pukul 06.00 WIB dan pulang pukul 17.00 WIB, penghasilan yang beliau dapatkan
tidak menentu, bahkan tidak membawa uang sama sekali kalau cuaca hujan. Ibu saya hanya
seorang ibu rumah tangga biasa, yang keseharian hanya dirumah dan mengurus rumah tangga.

Demikianlah testemoni kehidupan ini saya buat dengan sesungguhnya/sesuai dengan kehidupan
yang saya alami.

Mengetahui Padang, 02 Agustus 2022

Orang Tua /Wali Mahasiswa Hormat Saya

Zaidul Bakri Delpin Saprianto