Askep Kasus I KMB Ii Marfia Umagapy 14420212203
Askep Kasus I KMB Ii Marfia Umagapy 14420212203
S, DENGAN (NHS)
DI RUANG TERATAI RS X
OLEH:
MARFIA UMAGAPY
14420212203
CI LAHAN CI INSTITUSI
(.............................) (.............................)
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S Umur : 58 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Surakarta/13 mei 1962 Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : STM Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pejernihan Raya Panaikang, Kelurahan Karampuang, Kecamatan
Panakkukang
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2020 Ruangan : Teratai
Golongan darah : B Sumber info : Keluarga dan Pasien
b. Quality : Tertusuk-tusuk
c. Region : Kepala
d. Severity : Skala 4
b. Diagnosa medik
b. Penyebab :
c. Riwayat perawatan :
Pasien mengatakan ± 6 bulan yang lalu pernah di rawat di RS. X dengan diagnosa NHS,
dan ini merupakan ke-5 kalinya pasien masuk RS dengan diagnosa yang sama.
2. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan alergi terhadap makanan Junkfood.
3. Riwayat immunisasi :
Pasien mengatakan melakukan imunisasi lengkap saat kecil
4. Lain-lain : -
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram:
58
Keterangan : 28 26
: Pasien : Meninggal
: Garis Pernikahan
G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama meninggal
dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu pasien telah lama meninggal, ayah pasien adalah anak pertama dari 3
bersaudara, ibu pasien adalah anak terakhir dari 5 bersaudara. Pasien mengatakan ayah
dan ibunya tidak memiliki riwayat penyakit stroke, namun ibu pasien memiliki riwayat
hipertensi.
G3 : Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Pasien
mengatakan saudaranya tidak memiliki riwayat penyakit stroke.
G4 : Dari hasil pernikahan pasien memiliki 1 orang putri dan 2 orang putra. Anak kedua pasien
telah menikah dan sekarang tinggal serumah dengan istri dan kedua anakanya.
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh, sehingga
4. Konsep diri
orang anaknya.
mengenai penyakitnya.
melakukan ibadah.
3. Tidur
a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien sangat baik,
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 20 x/menit
3. Head to toe
a. Kulit / integumen
1) Inspeksi : Kulit tampak keriput dengan warna kulit sawo matang, bersih, tidak
ada lesi dan edema.
2) Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, dan tidak ada nyeri
tekan pada kulit.
c. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak ada serumen
pada aurikula, warna telinga sama dengan wajah, funsi
pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat mendengar
detak arloji pada jarak ± 15 cm dari pemeriksa.
1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah dan tidak ada
stomatitis, Mulut tampak mencong kekiri, tidak ada cariers gigi, jumlah gigi
tidak lengkap, warna lidah merah muda, lidah tertarik ke arah kiri.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada lidah.
h. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
i. Dada :
4) Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan kanan, bunyi
S1 dan S2 pada jantung tunggal dan reguler, tidak terdengar adanya bunyi
tambahan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak tampak
adanya lesi atau luka operasi.
Ekstermitas atas
3) Perkusi : Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri -/-
Ekstermitas bawah
5. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Lab, 06 Mei 2020
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Tujuan : Manajemen Peningkatan Tekanan 1. Untuk menunjukkan kondisi
berhubungan dengan Hipertensi, Setelah dilakukan intervensi Intrakranial : jaringan otak, cairan otak, atau
ditandai dengan: keperawatan selama 3x24 jam, Observasi : cairan serebrosinal, dan
DS : maka masalah Risiko Perfusi 1. Identifikasi penyebab peningkatan pembuluh darah otak.
Pasien mengatakan nyeri pada Serebral tidak efektif menurun TIK
kepala seperti tertusuk-tusuk dengan KH : Terapeutik : 2. Membantu memaksimalkan
DO : 1. Nyeri pada kepala menurun 2. Berikan posisi semi Fowler ekspansi paru dan menurunkan
1. Peningkatan TIK (Tekanan 2. Peningkatan TIK menurun Kolaborasi : upaya pernafasan
Intrakranial) 3. Skala nyeri menurun 3. Kolaborasi pemberian sedasi dan
2. Nyeri hilang timbul, 4. TD menurun dalam batas anti konvulsan, jika perlu
3. Obat untuk mencegah atau
3. Skala nyeri 4 normal Pemantauan Tekanan Intrakranial :
mengatasi kejang atau epilepsy
4. TD : 160/90 mmHg Observasi :
4. Monitor peningkatan TD
4. Untuk mencegah terjadinya
Terapeutik :
hipertensi
5. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
5. Untuk mengetahui hasil
Edukasi :
pemeriksaan sampel cairan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
otak dan saraf tulang belakang
pemantauan
6. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan Tujuan : Manajemen Nutrisi 1. Pengkajian penting dilakukan
dengan ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan intervensi Observasi : untuk mengetahui status nutrisi
makanan, ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi status nutrisi klien sehingga dapat
DS : maka masalah risiko defsit nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi menentukan intervensi yang
1) Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat dengan KH : makanan diberikan
menurun 1. Nafsu makan pasien Terapeutik : 2. Supaya dapat dilakukan
2) Istri pasien mengatakan pasien meningkat 3. Lakukan oral hygiene sebelum intervensi dalam pemberian
hanya menghabiskan ½ porsi dari 1 2. Porsi makan meningkat makan, jika perlu makanan
porsi yang disajikan
Edukasi : 3. Mulut yang bersih dapat
DO :
4. Anjurkan posisi duduk, jika perlu meningkatkan nafsu makan
1. Porsi makan tidak di habiskan
Kolaborasi : 4. Mengoptimalkan energy yang
2. Tampak ada sisa makanan di piring
5. Kolaborasi pemberian medikasi belum digunakan
sebelum makan , jika perlu 5. Meningkatkan nafsu makan
dan perasaan sehat