Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Asti Vebriyanti Asjur, S.Si., M.Si

No. SIPA : 503/075/DPM-PTSP/SIPA/07/2021

Alamat : BPH Jl. Bumi 14 Blok A 14/7

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 16 Agustus 2022, bahwa saya sudah tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotek ( APA ) di apotek :

Nama Apotek : Apotek AA Farma

Alamat Apotek : Jl. Poros Pattalassang Desa Timbuseng Kab. Gowa

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak Pemilik
Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.

Makassar, 18 Agustus 2022

Yang membuat surat pernyataan

( apt. Asti Vebriyanti Asjur, S.Si., M.Si)

Menyetujui :

Pemilik Sarana Apotek AA Farma

(Andi Rizki Inayah)

 Surat Pernyataan Pengalihan Tanggung Jawab

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No SP / SIK :

Alamat :

Selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA) lama Yang selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :

No SP / SIK :

Alamat :

Selaku Apoteker Pengelola Apotek baru yang selanjutnya disebut pihak kedua

Dengan ini menyatakan, bahwa pihak pertama tidak lagi sebagai APA dan menyerahkan seluruh
tanggung jawab selaku APA...........kepada pihak kedua semenjak surat pernyataan ini ditandatangani.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan persetujuan kedua belah pihak

Tempat, tanggal-bulan-tahun

Pihak pertama Pihak kedua

materai

( ) ( )