Surat Keterangan Bedah

1. Identitas
Nama :
Umur :
No. Registrasi :
Alamat :

2. Anamnesa
Keluhan Utama :

3. Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Leher :
Dada/Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas Superior :
Ekstremitas Inferior :
Genitalia :

Kesimpulan Pemeriksaan :

Tanda Tangan Dokter