PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) | TATA LAKSANA KASUS l Pneumonia COVID-19 Berat dengan Komplikasi Pengertian Pheumonia COVID-19 adalah peradangan pada parenkim paru yang diduga | disebabkan olch SARS-CoV-2. | Dikatakan sebagai pneumonia COVID-19 berat jika termasuk ke dalam Severe | Acute Respiratory Infection (SARI) ‘* Riwayat demam atau saat pengukuran subu tubuh > 38 °C dan batuk ‘* Onset dalam waktu 14 hari terakhir. = Membutubkan perawatan di twang isokssi Rurtalt Sakit ‘Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik | | 1a) Pasien dengan pneumonia COVID-19, SARI dan surveilans kasus COVID- 19 dengan gejala yaitu Demam + Batuk > Pilek + Nyeri tenggorokan + Sesak mafas atau kesulitan bemafas b) Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal daslam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, | ©) Riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit COVID-19 atau tinggal di wilayah | dengan transmisi lokal COVID-19 di Indonesia dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala... 4d) Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. 1. Kesadaran komposmentis atau penurunan kesadaran. 2, Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi nafas meningkat, tekanan darah normal atau menurun, suhu tubuh meningkat >38 «C, gejala dan tanda | syok 3. Dapat disertai retraksi otot pernafasan. 4, Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris statis dan dinamis, fremitus mengeras, redup pada daerah konsolidasi, suara nafas bronkovesikuler dan bronkial, ronki kasar Kriteria Diagnosis Kasus Pneumonia COVID-19 berat apabila 1. Seseorang dengan riwayat demam, pilek, batuk, atau nyeri tenggorokan disertai sesak nafas yang membutubkan perawatan di ruang isolasi rumah sakit tanpa penycbab lainnya dan discrtai satu di antara di bawah ini:a) b) Riwayat bepergian ke negara’ wilayah dengan infeksi COVID-19 atau ‘tinggal di wilayah dengan transmisi local COVID-19, Riwayat kontak dengan pasien konfirmasi atau probable Pneumonia COVID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, | 2. Ditemukan kriteria a) b) Remaja atau dewasa: frekuensi nafas >30 x/menit, distress nafas berat, ‘SpO2 <90% udara ruangan. ‘Anak-anak: sianosis sentral atau SpO2 < 90%; distress nafas berat (co: grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umurn, Pneumonia: tidak mau menyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau kejang; takipneu, 3. Pemeriksaan Penunjang a) Foto Thoraks : menunjukkan gambaran Pneumonia, CT Thoraks menunjukkan gambaran opasitas ground-glass. b) RT-PCR (dari swab tenggorok ataupun aspirat saluran nafas bawah) menunjukkan positif COVID-19 ©) Darah perifer lengkap: dapat ditemukan leukopenia/normal, Jimfopenia 4) Kimia darah lainnya: pada Pneumonia berat sampai sepsis dapat ‘menunjukkan gangguan fungsi hepar, fungsi ginjal, gula darah dan peningkatan Prothirombin Time, procalcitonin bisa nolmal atau ‘meningkat, D-Dimer, dan peningkatan laktat. Komplikasi yang dapat terjadi : 1, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). 2. Sepsis ‘Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu Klinis diketahui. Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG para) : opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi pleura, lobar atau kolaps paru, atau nodul Asal edema : gagal nafas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif seperti Echocardiography. Dewasa : disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh tethadap infeksi (Score SOFA). Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah nafas atau nafas cepat, saturasi oksigen rendah, urine output berkurang, HR meningkat, nadi teraba lemah, ckstremitas ingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopeni, asidosis, tinggi laktat atau hyperbilirubinemia, Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2 > SIRS kriteria yangSalah satunya suhu abnormal atau leukosit abnolmal 3. Syok Sepsis ‘* Dewasa: pasien hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, ‘membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg dan serum laktat > 2mmol/L. ‘+ Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut, perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat, vasodilatasi hangat dengan nadi bounding, takipnea, kulit motling atau petekie atau purpura, peningkatan laktat, oliguria, hiper atau hipotermia, Diagnosis Kerja Pneumonia COVID-19 Berat dengan Komplikasi Diagnosis Banding 1, Pneumonia bakteri 2. Pneumonia jamur 3, Edema paru kardiogenik (gagal jantung) 1, Pemeriksaan radiologi: foto thoraks, CT-Scan thoraks, USG thoraks. | 2. Pemeriksaan swab tenggorok dan aspirat saluran nafas bawah seperti sputum, bilasan bronkus, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage! BAL), bila menggunakan pipa endotrakeal dapat berupa aspirat endotrakeal untuk RT- PCR virus,sequencingbila tersedia (Corona virus 2019 -nCov) 3. Bronkoskopi | 4. Pungsi pleura sesuai kondisi 5. Pemeriksaan kimia darah Darah perifer lengkap Analisis gas darah Fungsi hepar Fungsi ginjal Gula darah sewaktu Elektrolit Faal hemostasis (PT/APTT, d Dimer) 6. Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis) 7. Laktat 8, Biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan saluran nafas (sputum, bilasan bronkus, cairan pleura) dan darab. tooo eee 9, Pemeriksaan feses dan urin (untuk investigasi kemungkinan penularan) Tata Laksana 1. Isolasi pada semua kasus, bila ada ruangan dengan tekanan negative lebih baik tetapi apabila tidak maka dapat menggunakan ruangan dengan aliran udara baik, dan penempatan antar pasien minimal jarak 1 meter. | 2. Implementasi pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)3. Serial foto thoraks 4. Terapi oksigen (02) dengan target saturasi 02 2.94% Antibiotik kombinasi kuinolon (Levofloxacin | x 750 mg IV) + meropenem (3x 1000 mg IV) 6. Oseltamivir 2 x 75 mg per oral (via NGT). 7. Kortikosteroid TIDAK dianjurkan, 8, Paracetamol 3 x 500 mg 9, Vitamin C 1 x 200 mg IV 10.Terapi cairan (IVFD) 11-Tangani syok sesuai alur tatalaksana syok sepsis 12.Penggunaan vasopressor apabila mengalami syok sepsis 13.Cegah komplikasi selama perawatan | 14. Anti COVID-19 belum ada 15, Ventilasi mekanis pada ARDS atau gagal nafas, | 2) Gunakan ventilasi mekanis dengan volume tidal yang rendah (4-8 | ml/kgBB) dengan mempertahankan tekanan plateau inspirasi < 30 emH20 b) Pada orang dewasa dengan ARDS berat, direkomendasikan untuk ‘prone ventilation selama 12-16 jam sehati ©) Pada ARDS sedang-berat, disarankan untuk mengeunakan PEEP yang, tinggi dengan target saturasi di atas 88 - 92% untuk menghindari | hilangnya PEEP akibat terputusnya hubungan ventilasi mekanik dengan pasien maka gunakan kateter dengan sistem closed suction dan Klem ETT ketika memutus hubungan ventilasi mekanik dengan pasien (misalnya; ketika pemindahan ke ventilasi mekanik yang portable) karena hal ini dapat menyebabkan desaturasi cepat dan atelektasis. | 4) Gunakan strategi terapi cairan konservatif pada pasien ARDS tanpa_| hipoperfusi jaringan 16.High-flow nasal oxygen (HFNO) dan Non-invasif ventilation hanya digunakan pada pasien tertentu dengan gagal nafas hipoksemik dan harus dimonitor ketat untuk memantau deteriorasi klinis. | Eedukasi (Hospital | Health Promotion) 1. Menjaga kebersihan tangan dan mencuci tangan 6 langkah sesuai standar WH 2. Btika batuk dan bersin, 3. Ketika memiliki gejala saluran nafas, gunakan masker dan berobat ke fasilitas layanan Kesehatan. 4. Hindari bepergian ke daerah owbreak, hindari menyentuh hewan atau burung_ | serta mengunjungi peternakan atau pasar hewan hidup. | 5. Hindari kontak dekat dengan pasien yang memiliki gejala infeksi saluran nafas.| Prognosis Dubia “Pemulangan pasien | 1. Hasil pemeriksaan RT-PCR Ix negative, atau al 2. Hasil pemeriksaan RT-PCR 2x masih positif tetapi | a. CT Value > 37 dan | b. RO thoraks perbaikan dan | . Gejala klinis perbaikan atau tidak ada dan | 4. Labor darah rutin perbaikan dan | . Ravatan > 10 hari | | 3. Bila di awal masuk CT Value < 35, maka | ‘a. Bila klinis masih rendah/ menurun, pemeriksaa PCR dilakukan 2x. | b. Bila Minis perbaikan/ tidak ada keluhan, pemeriksaan PCR dilakukan 1x “Tama Rawatan > 10 hari eee Tingkat Evidens i : |Tingkat Rekomendasi Peete ‘Penclaahan Kritis | SMP imu Kesehatan Para Hndikator ~~ | Klinis dan laboratorium | Kepustakaan 1, WHO; WHO statement regarding cluster of Pneumonia cases in Wuhan, China. [Homepahe on The Intemet, cited 15 Jan 2020. Available on ttps://www. who int/china/news/detail/09-01-2020-who-statement-revarding- luster-of:pneumonia-cases-inwuhan-china, (Jan 9th 2020) 2. Virological org. Initial genom release of novel corona virus. [Homepage on the Internet]. Cited Jan Sth 2020. Available on : http:/virological_org/vinitial-genome-release-of-novelcoronavirus/319. (Jan 10th 2020), Surat Resmi Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tertanggal 5 Januari 2020, 3. WHO. WHO statement on novel corona virus in Thailand. [Homepage on The Intemet] Cited 15 Januari 2020. Available on : hnups://www.awho int/news-room/detal/13-01-2020-whostatement-on-novel- coronavirus-in-thailand. (Jan 13th 2020). 4. The Governmentof The Hong Kong Special Administrative region. Severe respiratory disease associated with a Novel infectious agent. [Homepage on the’ Internet]. cited Jan 15th 2020. Available on content/24/102466.htmi. Jan 15th | ov hk/en/healthtopi | hups:/www.chy 2020) Cohen J. Chinese researchers reveal draft genome of virus implicated in ‘Wuhan Pneumonia outbreak. [Homepage on The Interne} cited Jan 15th 2020. | Available on: htips:/svww. sciencemag.org/news/2020/0 I/chinescrescarchers- |reveal-draft-genome-virus-implicated-wuhanpneumonia-outbreak, (Jan 11 th | 2020) | | 5, Clinical management of severe acute respiratory infection when novel corona virus (nCoV) infection is suspected [Intemet; cited 2020 Mar 16}. Available from : https://www.who int/publications-detail/clinical-management-of-severe-| acute-respiratory-in ection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is- suspected Mengetahui Bukittinggi, 01 April 2021 Ketua Komite Medik: KSM Panu dr, Hendri Zola, Sp. OG uwal P NIP. 19721226 201001 1 004 NIP. 19730805 200212 2.007 Menyetujui Dircktur RSUD Bukittinggi Bp. dr. Vera Mi i, Sp. DLP, MM NIP. 19790531 200801 2.002reveal-draft-genome-virus-implicated-wuhanpneumonia-outbreak, (lan 11 th 2020) 5. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel corona virus (nCoV) infection is suspected [Internet; cited 2020 Mar 16]. Available from : hups:/www.who int/publications-detail/clinical-management-of-severe-| acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is- suspes Bukittinggi, 01 April 2021 Direktur RSUD Kota Bukittinggi SPs ir. Vera Maya Sari, Sp. DLP, MM IP. 19790531 200801 2 002