PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG

UNTUK KEGIATAN BERUSAHA
NOMOR : -

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia
menerbitkan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang kepada:
1.Nama Pelaku Usaha : BLU RSUD KRT. SETJONEGORO
2.NPWP : 00.117.699.9-533.000
3.Alamat Kantor : JL. SETJONEGORO NO. 1 WONOSOBO, Desa/Kelurahan Wonosobo
Barat, Kec. Wonosobo, Kab. Wonosobo, Provinsi Jawa Tengah
No. Telepon : 0286321091
Email : rsud@wonosobokab.go.id
4.Status Penanaman Modal : PMDN
5.Kode Klasifikasi Baku Lapangan : 86101
Usaha Indonesia (KBLI)
6.Judul KBLI : Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah
7.Skala Usaha : Usaha Besar
8.Lokasi Usaha
a. Alamat : JL. SETJONEGORO NO. 1 WONOSOBO
b. Kawasan :-
c. Desa/Kelurahan : Wonosobo Barat
d. Kecamatan : Wonosobo
e. Kabupaten/Kota : Kabupaten Wonosobo
f. Provinsi : Jawa Tengah
g. Koordinat Geografis yang dimohon : Lihat lampiran
9.Luas tanah yang dimohon : 7445 M²

Dinyatakan disetujui.
Dengan ketentuan:
1. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang diterbitkan secara otomatis berdasarkan Pasal 181
Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko.
2. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ini sebagai dokumen yang menyatakan kesesuaian antara
rencana kegiatan Pemanfaatan Ruang dengan RTR selain RDTR, dan sebagai dasar pemrosesan Perizinan
Berusaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
penerbitan dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pemegang Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang hanya dapat melakukan permohonan Perizinan
Berusaha sesuai dengan lokasi yang disetujui.
5. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang merupakan dasar untuk mengurus perizinan selanjutnya
pada instansi yang berwenang.
6. Pemegang Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang wajib mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Diterbitkan tanggal: 21 Maret 2022
a.n. Bupati Wonosobo
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Wonosobo,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 15 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 LAMPIRAN
PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG
UNTUK KEGIATAN BERUSAHA
NOMOR : -

Tabel Koordinat yang dimohonkan

No. Lintang Bujur
1 109.8983149410001 -7.362408221999942
2 109.898898273 -7.36241832199994
3 109.8988730960001 -7.362896426999953
4 109.8988209440001 -7.363000166999939
5 109.8986754640001 -7.363288445999956
6 109.8986727050001 -7.363409927999953
7 109.8986649730001 -7.363410878999957
8 109.8983195480001 -7.363410877999968
9 109.8983185500001 -7.363358519999963
10 109.8983194450001 -7.363014075999956
11 109.8983163760001 -7.362531134999927
12 109.8983149410001 -7.362408221999942

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung
jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)