PENGURUS KOTA

BATAM
Jalan Gajah Mada Tiban Telepon : 0821 73621117/081364397875
Mentarau,(simpang Tiban e-Mail : sekretariatipsi_btm@yahoo.com
Pajak), Batam, Kepulauan Riau

Nomor : 67/IPSI.BTM/XII/2021 31 Desember 2021

Lampiran : 1 berkas
Hal : Pemberian Izin/Dispensasi

Kepada Yth.
......................................
Di-
Tempat.

Salam olahraga,

Sehubungan dengan agenda Pengurus Kota Ikatan Pencak Silat Indonesia Batam berupa
Kejuaraan IPSI Cup Batam 2021, yang tujuannya tentu untuk mempersiapkan adanya event
olahraga di tahun 2022 guna mempersiapkan atlit-atlit pencak silat.

Atas perihal diatas, kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah berkenan
memberikan dispensasi atau izin kepada anak didik yang menjadi atlit dalam even tersebut
dengan keterangan dan jadwal sebagai berikut :

Nama : ______________________
Sebagai Atlit Tanding/Seni : ______________________
Hari / Tanggal : Jum’at, 07-09 Januari 2022
Tempat : Hall Mall Botania 2 Lt. 2 Batam Centre

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Ketua Umum

Hendrik