PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI SIDOMUKTI
Alamat : Desa Sidomukti, Kecamatan Ambal, Kabupaten Kebumen, 54392

SURAT KETERANGAN
Nomor :…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : (Terlampir)
Tempat, Tanggal Lahir : (Terlampir)
Jenis Kelamin : (Terlampir)
NISN : (Terlampir)
NIS : (Terlampir)
Alamat : (Terlampir)
Cabang Lomba : (Terlampir)

Adalah benar-benar siswa/siswi SDN ……………. Kelas …… Tahun Ajaran 2022/2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kebumen, ……………..
Kepala SDN ………….

……………………………..
NIP. ……………………….