SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MAHASISWA

PESERTA PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Auliah Amina Zulfah

NIK : 3507144308010002

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 03 Agustus 2001

Alamat Tinggal : Jl. Imam Bonjol Dusun Pabrian RT 014/RW 003, Kel.
Sukonolo, Kec. Bululawang, Kab. Malang, Jawa
Timur, 65171

Perguruan Tinggi Pengirim : IKIP Budi Utomo

Perguruan Tinggi Penerima :

Status Mahasiswa : Mandiri / Bidik Misi / KIP-K / Afirmasi / Beasiswa

Unggulan / Bantuan UKT (coret yang tidak perlu)

Dengan ini saya menyatakan persetujuan, komitmen, dan kesanggupan melaksanakan

Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka dengan ketentuan sebagai berikut.

1. Mahasiswa aktif pada semester dua sampai enam saat periode pendaftaran;
2. Belum pernah mengikuti Program PMM Tahun 2021;
3. Tidak sedang terdaftar aktif dalam Program Kampus Merdeka yang lain pada saat
program berlangsung;
4. Tidak pernah dikenakan sanksi akademik dan non akademik;
5. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan, organisasi
ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di
kalangan publik;
7. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia, serta tidak pernah, sedang,
atau akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar hukum dan norma
sosial masyarakat Indonesia;
8. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan penggunaan
dan/atau pengedaran zat adiktif atau narkoba;
9. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan kekerasan seksual,
perundungan, intoleransi dan tindakan kekerasan lainnya;
10. Berkomitmen melaksanakan seluruh ketentuan Program Pertukaran Mahasiswa
Merdeka Tahun 2022 (PMM 2) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi dan mengikuti sampai akhir;
11. Menjalankan seluruh rangkaian proses Program PMM 2 dengan penuh tanggung
jawab, termasuk proses seleksi, pembekalan, pelaksanaan, dan pengisian laporan
kegiatan studi Program PMM 2 kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi secara berkala melalui laman yang disediakan oleh Program
PMM 2;
12. Menggunakan dana bantuan yang diterima sehubungan dengan pelaksanaan Program
PMM 2 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan maksud dan tujuan yang telah
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
13. Menjaga nama baik, etika, citra diri sendiri, Perguruan Tinggi Pengirim, Perguruan
Tinggi Penerima, dan Indonesia;
14. Bersedia menerima perubahan metode, pembatalan, atau penundaan Program PMM
2 yang disebabkan oleh keadaan kahar dan pandemi COVID-19;
15. Seluruh dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan aslinya;
16. Bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku, termasuk kewajiban pengembalian
dana bantuan Program PMM 2, pencabutan/pembatalan kepesertaan, dan tidak
mendapat pengakuan sks, apabila saya terbukti di kemudian hari ditemukan
verifikasi data yang tidak sesuai, melanggar, tidak memenuhi ketentuan dan syarat
pelaksanaan Program PMM 2, dan/atau mengundurkan diri dari keikutsertaan PMM
2 tanpa persetujuan tertulis dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi;
17. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila
melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran;
18. Bertanggung jawab sepenuhnya atas bantuan dana kegiatan Program Pertukaran
Mahasiswa Merdeka Tahun 2022 (PMM 2), yang terdiri dari dana bantuan UKT,
tiket keberangkatan dan kepulangan, dana kedatangan, dana bantuan hidup bulanan,
dana asuransi kesehatan, serta dana pemeriksaan test COVID-19;
 19. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas uang yang
diberikan tersebut, sebagian atau seluruhnya, maka saya bertanggung jawab untuk
pengembalian kelebihan pembayaran dana tersebut ke rekening LPDP; dan
20. Bersedia menerima sanksi yang diberlakukan Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan
ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Mengetahui, Malang, 19 Mei 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

Materai
10.000
( Dimyati ) ( Auliah Amina Zulfah )