FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PAD ORANG DENGAN MASALAH KEJIWAAN (PSIKOSOSIAL)

INFORMASI UMUM
1. Inisial Klien : Tn. B
2. Usia : 30 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Suku : Kaili
5. Bahasa Dominan : Kaili
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Kec. Tawaeli
9. Tanggal Pengkajian : Rabu, 27 Juli 2022
10. Diagnosa Medis : Skizofrenia
11. Riwayat alergi : Tidak Ada

KELUHAN UTAMA PENAMPILAN UMUM

A. FISIK
1. Berat Badan : 62 Kg
2. Tinggi Badan : 168
3. Tanda- Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 MmHg
Nadi : 62x / Menit
Pernapasan : 20x/ Menit
Suhu : 36,7 Derajat Celcius
4. Riwayat Pengobaan Fisik :
Ibu klien mengatakan klien pernah dirawat sebelumnya di RS
madani pada tahun 2021 dengan alasan klien pernah mendengar bisikan,
dan berbicara sendiri, mondar mandir.
Ibu klien mengatakan klien rutin meminum obat yang diberikan
dari rumah sakit, klien selalu menurut saat diintruksikan untuk meminum
obat.
 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Jika Ada) : Tidak Ada
Masalah Keperawatan

B. PSIKOSOSIAL
Tingkat Ansietas (Hamilton Anxiety Rating Scale) : Tidak ada kecemasan
yang dialami oleh klien
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawata Yang Terjadi

C. GENOGRAM
1. Tipe Keluarga :
2. Pengambilan Keputusan : Papa Klien
3. Hubungan Klien Dengan Kepala Keluarga : Papa Klien
4. Kebiasaan Yang Dilakukan Bersama Keluarga (Jelaskan) :
5. Kegiatan Yang Dilakukan Keluarga Dalam Masyarakat (Jelaskan) :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan Yang Terjadi

RIWAYAT SOSIAL
A. Pola Sosial
1. Teman/ Oarang dekat : Ayah
2. Peran Serta dalam Kelompok : Klien mengatakan dirinya
sudah mulai mengikuti kegiatan-kegiatan sosial seperti gotong royong.
3. Hambatan Dalam Hubungan Orang lain : tidak ada masalah
B. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi
1. Adakah Obat Herbal/ Obat lain yang dikonsumsi diluar resep :
2. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini (Resep) :
Masala Keperawatan :

STATUS MENTAL
1. Penampilan : Kurang Baik
Jelaskan : Berpakaian rapi namun ibu klien mengatakan klien
mandi tanpa menggunakan sabun mandi dikarenakan klien merasa sudah
bersih tanpa menggunakan sabun.
 Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan : Baik
Jelaskan : Klien berkomunikasi dengan dengan lambat dan
juga gagap, saat berbicara klien dibantu untuk memilih kata yang akan
diucapkan, klien juga kadang tidak bisa menjawab pertayaan yang diajukan
oleh perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik : Baik
Jelaskan : Klien mengatakan dirinya beraktivitas seperti
biasa, dan sehari-harinya klien berkebun.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
4. Alam Perasaan : Normal
Jelaskan : Klien mengatakan saat ini sudah tidak lagi
mendengar suara-suara atau bisikan seperti sebelumnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. Afek : Labil
Jelaskan : Klien tampak berekspresi
Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara : Kooperatif, Kontak Mata Kurang
Jelaskan : Saat dilakukan wawancara klien kooperatif
namun kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi : Baik
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah anak dari
ibunya, klien juga sadar bahwa dirinya pernah sakit karena mengalami
masalah kejiwaan, klien sadar dengan kondisi dirinya saat ini yang masih
dalam proses pengobatan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. Proses Pikir : Baik
Jelaskan : Saat dilakukan wawancara klien mampu menjawab
dengan jelas, dan setiap pertanyaan yang diajukan dijawab dengan baik,
namun kontak mata kurang.
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
9. Isi Pikir :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran : Composentis
Jelaskan : Klien sadar penuh
Masalah Keperawatan :
11. Memori : Baik
Jelaskan : Klien memiliki ingatan yang baik dan mengingat
tanggal lahirnya dan usianya sekarang.
Masalah Keperawatan :
12. Konsentrasi dan menghitung : Kurang baik
Jelaskan : Klien tidak mampu berhitung tetapi mampu
mengingat hari dan tanggal saat ini
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan penilaian : Gangguan penilaian ringan
Jelaskan : Klien dapat emengambil keputusan sederhana
dengan bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan : Gangguan penilaian
14. Daya tilik diri : Baik
Jelaskan : Klien menyadari dirinya sedang sakit dan perlu
mendapatkan pengobatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 ANALISIS DATA

No Data Subyektif dan Data Objektif Masalah Keperawatan

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi