...., 30 Agustus 20..

Lampiran : 1 ( satu ) lampiran

Hal : Permohonan

Kepada Yth.
Bapak Dekan ..
...

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa untuk
keperluan Pendaftaran ....

Sebagai bahan kelengkapannya bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa

2. Kartu Hasil Studi
3. Kartu Rencana Studi
4. Bukti Pembayaran UKT terbaru

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Nama)
NIM.