Kebijakan RM

1. Peminjaman/ permintaan berkas rekam medis harus seijin Direktur secara tertulis untuk peminjaman
demi kepentingan pendidikan/ penelitian dan dikerjakan diruang rekam medis.
2. Peminjaman/ permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan audit kasus diberikan melalui
komite medis.
3. Berkas rekam medis tidak dibenarkan keluar dari rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan
4. Penyiapan formulir-formulir yang dibutuhkan untuk rekam medis disediakan disetiap unit dan untuk
formulir khusus di sediakan oleh petugas rekam medis.
5. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian berkas rekam medis ke setiap unit.
6. Setiap berkas rekam medis yang dikeluarkan dari rak penyimpanan, harus menggunakan petunjuk
keluar ( tracer ).
7. Pemberian kode diagnosa penyakit berdasarkan ICD-X.
8. Pemberian kode operasi/ tindakan berdasarkan ICD-9CM.
9. Audit dilakukan setiap selesai periode pelayanan dengan melakukan :
a. Review Identitas Pasien, tanggal masuk/ keluar.
b. Review Pemberi pelayanan dan kelengkapan isi dokumen (anamnesis, pemeriksaan fisik,
diagnosis, pengobatan/ tindakan).
c. Review Otentifikasi.
d. Review keakuratan dan keterbacaan tulisan.
10. Tempat penyimpanan berkas rekam medis menggunakan Sentralisasi,.
11. Sistem penyimpanan menggunakan Terminal Digit Filing.
12. Pemusnahan berkas rekam medis yang sudah berada pada ruang penyimpanan in aktif selama dua
tahun.
13. Sebelum pemusnahan dilakukan, dilakukan pendokumentasian elektronik (scan/ foto) terhadap:
a. Lembar Catatan Masuk
b. Laporan Operasi dan Anestesi
c. Status Kesehatan Perinatologi, Lembar Identifikasi Bayi, Lembat Riwayat Kelahiran
d. Informed Concent
e. Resum Medis
f. Lembar Kematian
g. Lembar Pemberian Obat
14. Pemusnahan dilakukan oleh tim yang dibentuk dengan SK Direktur.
15. Pelaksanaan pencatatan dilakukan oleh petugas administrasi dan pengecekannya dilakukan oleh
petugas rekam medis.
16. Seluruh rekam medis diberi kode warna sesuai nomor
17. Bagian filing yang menerima berkas rekam medis untuk disimpan dan memberikan kode warna
sesuai nomor untuk penyimpanan berkas rekam medis
18. Dokter yang merawat pasien bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi rekam medis.
19. Semua Isi resum merupakan tanggung jawab dokter yang merawat.
20. Bila berkas rekam medis masih belum lengkap, maka pembuatan resume medik menunggu berkas
rekam medis tersebut dilengkapi.
21. Petugas rekam medis mencatat permintaan resume pada buku permintaan resume medik.
22. Petugas rekam medik menyimpan arsip resume medik pada map arsip yang telah disediakan.
23. Penyelenggaraan sistem laporan menggunakan buku pedoman sistem informasi rumah sakit ( Sistem
Pelaporan Rumah Sakit ).
24. Berkas Rekam Medis dinyatakan inaktif dihitung 5 (lima) tahun sejak kunjungan terakhir dan tidak
dipergunakan lagi.
25. Rekam medis in aktif setelah diadakan penyusutan, disimpan di ruang tersendiri.
26. Pemusnahan dokumen inkatif yang disimpan di ruang tersendiri dilakukan setelah 2 (dua) tahun.
27. Pengurutan formulir dalam rekam medis berdasarkan urutan nomor dan kepentingan pengambilan
data dalam formulir.
28. Penyelesaian Delinquent Medical Record 2x24 jam setelah pasien pulang.
29. Petugas rekam medis melakukan rekapitulasi untuk masing-masing review.
30. Petugas rekam medis membuat dan menyerahkan laporan hasil audit kepada direktur.
31. Keamanan data elektronik dilakukan back up di komputer server untuk data billing dan di hard disk
external untuk data dibagian rekam medis.